Gestione dell'embolia polmonare e alterazioni ventilo-perfusorie

Embolia polmonare e shunt

L’embolia polmonare acuta (che, se massiva, porta a morte immediata del pz) viene spesso usato come esempio di shunt vero e proprio, ma non è corretto. In caso di embolia polmonare massiva il malato va immediatamente in arresto per mancato ritorno venoso al cuore sx. In caso di embolia polmonare submassiva il polmone non perfuso diventa ischemico, crea reazione infiammatoria con edema e liberazione di sostanze broncocostrittrici che chiudono alla ventilazione o schiacciano le aree polmonari circostanti. Le aree circostanti periemboliche saranno quindi molto perfuse ma poco o nulla ventilate. Quindi l’embolia polmonare è sia shunt che effetto shunt e può essere trattata con ventilazione a pressione positiva e ossigenazione. Invece in caso di cardiopatie congenite cianotiche se anche vengono ossigenate al 100% non migliorano.

Gestione dell'ossigenazione in terapia intensiva

Questo concetto molto importante è stato sfruttato durante la pandemia nelle terapie intensive con manovre di prono-supinazione: mettendo i pazienti in posizione prona, le zone maggiormente dilatate sono quelle dorsali, viceversa nei pazienti supini quelle ventrali; nel momento in cui il paziente non era più in grado di ossigenare, cambiando la posizione dello stesso gli alveoli più dilatati diventavano sia maggiormente ventilati che perfusi, migliorando il rapporto ventilo-perfusorio.

Alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio

Le più grandi insufficienze respiratorie con ipossie marcate sono quelle che causano un’alterazione importante del rapporto Va/Q (ipossia in corso di Ards, edema cardiogeno, embolia polmonare ecc.). In condizioni patologiche si possono avere delle forti alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio. L’alterazione del rapporto Va/Q si può manifestare con:

• Effetto shunt, con V̇a/Q → 0 (valore che tende a 0): polmone perfuso ma Non ventilato. Questo accade quando gli alveoli sono ripieni di essudato infiammatorio (Ards) o trasudato (edema polmonare acuto cardiogeno);


• Shunt vero e proprio, con V̇a/Q → infinito: polmone ventilato ma Non perfuso. Es. cardiopatie congenite cianotiche.

Domande del professore

Domande del professore agli studenti: “Ma se lo scambio alveolo-capillare è compromesso per mancanza di flusso ematico, perché si somministra O2 o addirittura si ventila a pressione positiva in assenza di perfusione? Se fosse un problema solo di perfusione, ventilando il pz a pressione positiva questo ostacolerebbe ulteriormente la perfusione. In realtà, in caso di embolia polmonare submassiva, si hanno aree di polmone ischemico nella zona colpita dal fenomeno tromboembolico. Queste aree ischemiche liberano tutta una serie di mediatori infiammatori che portano anche ad un effetto di broncocostrizione. Per cui le zone perilesionali sono ipoventilate e sovraperfuse (per compenso qui passa tutto il resto del sangue), risultando in un basso rapporto ventilo-perfusorio. Oltre allo shunt vero e proprio, si ha, quindi, anche un effetto shunt a livello delle zone periemboliche, che viene trattato con somministrazione di O2, così da ristabilire un corretto rapporto V̇a/Q.”