Concetti Chiave
- L'algoritmo Pesi è uno strumento prognostico che classifica i pazienti in base al rischio di mortalità, utile specialmente per quelli con patologie coagulative.
- La terapia con Warfarin è preferibile per pazienti con insufficienza renale severa o condizioni trombofiliche, mentre i pazienti stabili possono ricevere terapie orali.
- La gestione di un paziente con embolia polmonare (EP) include l'ossigenoterapia e l'uso di eparina prima della conferma diagnostica tramite TC, soprattutto se c'è un alto rischio di evoluzione.
- Segni come troponine elevate e disfunzione cardiaca indicano un rischio prognostico maggiore nei pazienti con EP, richiedendo attenzione immediata.
- Nei casi gravi di EP, il trattamento deve estendersi allo shock cardiogeno; la diagnosi e l'intervento precoce sono cruciali, con opzioni che includono trombectomia percutanea o chirurgica.
Il Pesi è un algoritmo complesso che dà informazioni e divide i pz in gruppo a basso o alto rischio di mortalità sulla base di criteri clinici. È dunque uno score prognostico. Si può utilizzare nei pazienti con patologie coagulative.
Indice
Terapie e condizioni cliniche
La terapia con Warfarin è riservata a pz con insufficienza renale di grado severo, con clearance creatinina Doac non sono stati approvati per questi pazienti), oppure in condizioni trombofiliche come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Gestione del paziente instabile
Le terapie per os si possono somministrare a pz stabili, non evolutivi a quadri scompensati di embolia polmonare. Il pz tuttavia risulta instabile. Il signor Pe appare sempre più sofferente e dispnoico. Viene avviata una ossigenoterapia con occhialini nasali 4L/min, Fr 30 atti/min, Pao 120/70, Fc 124 bmp ritmica. Viene fatta una ecoscopia cardiaca, che evidenzia una disfunzione ventricolare destra. Il pz viene portato in sala Tc (viene richiesta non solo una angio-Tc polmonare, ma anche scansione al cranio (vedi oltre)); prima di andare in sala Tc vengono fatte 5000 unità di eparina sodica in bolo ev (terapia anticoagulante parenterale di copertura).
Rischi e segni prognostici
La terapia con eparina prima del risultato della Tc rimane una scelta condivisibile, dato che il rischio di evoluzione di Ep vince i rischi emorragici associati all’anticoagulante. L’ecocardiogramma, in pz con sospetta Ep e compromissione emodinamica è l’esame di primo livello. Possono esserci segni indiretti di compromissione del cuore destro: dilatazione ventricolare dx, appiattimento setto interventricolare, aumento pressione in tronco polmonare.
Tra i fattori prognostici più rilevanti, a cui cioè sono associati rischi di mortalità più elevata:
● Pesi elevato
● Troponine mosse: sono indice di citolisi cardiaca, segno di sofferenza cardiaca
● Segni di disfunzione cardiaca e instabilità emodinamica
I pazienti con rischio più basso hanno tutto negativo, man mano che gli elementi aumentano, aumenta anche il rischio clinico fino a arrivare a quadri di shock emodinamico.
Evoluzione e gestione dello shock
Il pz sta evolvendo nelle diverse fasi di Ep. Purtroppo il quadro evolve ancora: quando torna dalla Tc è in condizioni di shock: non responsivo, polso flebile, Pao 85/65 mmHg, Fc 140 bpm R, Sat o2 non rilevabile alla ossimetria periferica. Alla Tc nel frattempo appare una embolia polmonare massiva. Alla Tc polmonare si vedono zone di ipodensità: il quadro è evoluto perché probabilmente si sono staccati altri emboli. il 25-30% dei pz con EP sono asintomatici per Tvp: si deve quindi sospettare EP indipendentemente dal riscontro di Tvp.
La terapia si deve allora estendere a trattare anche lo shock, non solo l’Ep semplice; si deve interrompere il circolo che porta a shock cardiogeno. I pz gravi sono quelli che vanno peggio nelle prime ore (65% in 1h, 80% in 2.5h), quindi sono importanti diagnosi e terapia precoci. Qualora la trombolisi non sia fattibile, per alcune controindicazioni (vedi oltre), il pz può essere candidato anche a procedure invasive di trombectomia percutanea, endovascolare via catetere o chirurgica, in funzione dell’expertise dei gruppi chirurgici.
Domande da interrogazione
- Qual è la funzione principale dell'algoritmo Pesi?
- Quali sono i segni clinici che indicano una disfunzione cardiaca nel paziente?
- Quali sono le opzioni terapeutiche per un paziente con embolia polmonare massiva?
- Qual è l'importanza della diagnosi e terapia precoce nei pazienti con embolia polmonare?
L'algoritmo Pesi è uno score prognostico che classifica i pazienti in gruppi a basso o alto rischio di mortalità basandosi su criteri clinici, ed è utilizzato nei pazienti con patologie coagulative.
I segni clinici di disfunzione cardiaca includono dispnea, instabilità emodinamica, disfunzione ventricolare destra evidenziata dall'ecoscopia cardiaca, e troponine mosse che indicano citolisi cardiaca.
Le opzioni terapeutiche includono la somministrazione di eparina sodica, ossigenoterapia, e in caso di shock, estensione della terapia per trattare lo shock cardiogeno. Se la trombolisi non è fattibile, si può considerare la trombectomia percutanea o chirurgica.
La diagnosi e terapia precoce sono cruciali poiché i pazienti gravi possono peggiorare rapidamente, con un alto rischio di mortalità nelle prime ore, rendendo essenziale un intervento tempestivo per interrompere il circolo che porta a shock cardiogeno.
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