Concetti Chiave
- Il D-dimero è cruciale nella diagnosi dell'embolia polmonare, specialmente quando i sintomi polmonari sono poco significativi.
- Score clinici permettono di valutare la probabilità di embolia polmonare, escludendo le donne in gravidanza dalla valutazione standard.
- Un D-dimero elevato con score preclinico basso suggerisce tromboembolismo venoso e richiede esami più specifici.
- Il test del D-dimero è sensibile ma poco specifico e non è raccomandato per pazienti con alta probabilità di tromboembolismo.
- Esami diagnostici come angioTc polmonare sono indicati per pazienti ad alto rischio, bypassando il test del D-dimero.
Indice
Diagnostica dell'embolia polmonare
Assume un ruolo significativo nella diagnostica dell’embolia polmonare. In questi casi il paziente si presenta spesso con obiettività polmonare poco significativa; anche con un impegno importante del circolo polmonare, infatti, difficilmente si rilevano dei rumori patologici aggiunti di particolare significato (tranne nei casi di infarto polmonare).
Utilizzo degli score clinici
Sono degli score che sono stati messi a punto in setting territoriali, possono essere utilizzati su molti pazienti, ad eccezione delle donne in gravidanza. Con questi score, mediante dei criteri clinici immediatamente valutabili, si può assegnare un punteggio che rende una diagnosi di embolia polmonare più o meno probabile.
Ruolo del D-dimero
Il ruolo del D-dimero nella diagnostica del tromboembolismo venoso ha un valore quando si ha uno score preclinico basso, che renda l’ipotesi di embolia poco probabile. In questi casi, trovare comunque un D-dimero elevato può orientare verso il tromboembolismo venoso e può indicare l’esecuzione di esami diagnostici più specifici (es. angioTc polmonare).
Viceversa, test preclinici con score basso e D-dimero basso possono essere considerati come dei criteri abbastanza certi per poter escludere la patologia.
Il test del D-dimero, infatti, è altamente sensibile, ma poco specifico.
Limitazioni del D-dimero
Quando si hanno, infine, score clinici che indicano un'elevata probabilità di tromboembolismo, il D- dimero non deve essere utilizzato, in quanto in alcuni casi i valori potrebbero essere falsamente rassicuranti; in alcuni studi è stato osservato come, in pazienti con elevata probabilità di embolia, questa poteva essere riscontrata in quasi il 10% dei soggetti che avevano il D-dimero normale.
Gestione del paziente ad alto rischio
In un paziente con elevata probabilità di embolia non si deve richiedere il test del D- dimero, perché comunque non modifica la scelta terapeutica. Un paziente ad alto rischio deve passare subito all’esame diagnostico (angioTc polmonare, scintigrafia o screening ecografico completo con doppler).
Terapie e ulteriori esami
Quindi il D-dimero rimane uno strumento diagnostico utile nei pazienti che hanno una bassa probabilità clinica di rischio di tromboembolismo venoso.
Se la probabilità di embolismo viene stimata in modo importante, si può essere giustificati ad iniziare delle terapie anticoagulanti (es. eparina a basso peso molecolare), controllando che non vi sia particolare rischio emorragico.
Esami specifici e loro utilizzo
Ulteriori esami più raffinati ed informativi non sempre sono indicati in tutti i setting, se non in quadri ben precisi e definiti:
● Tc torace, si esegue solo in alcuni ambiti, come nello studio delle interstiziopatie polmonari, in pz enfisematosi che devono sottoporsi ad interventi chirurgici o con patologie tromboemboliche croniche; non si tratta certo di un esame di primo livello da fare al paziente con dispnea cronica.
● Prove da stress e cicloergometro, hanno un’utilità clinica piuttosto ristretta e peculiare, ad esempio in caso di sospetta cardiopatia ischemica.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare?
- Quando il test del D-dimero non è raccomandato?
- Quali esami diagnostici sono indicati per pazienti ad alto rischio di embolia?
- In quali casi si può iniziare una terapia anticoagulante?
Il D-dimero è utile nella diagnosi di embolia polmonare quando lo score preclinico è basso, rendendo l'ipotesi di embolia poco probabile. Un D-dimero elevato in questi casi può indicare la necessità di esami diagnostici più specifici.
Il test del D-dimero non è raccomandato quando i punteggi clinici indicano un'elevata probabilità di tromboembolismo, poiché i valori potrebbero essere falsamente rassicuranti e non influenzano la scelta terapeutica.
Per pazienti ad alto rischio di embolia, si raccomanda di passare direttamente a esami diagnostici come l'angioTc polmonare, la scintigrafia o lo screening ecografico completo con doppler.
Una terapia anticoagulante può essere iniziata se la probabilità di embolismo è stimata in modo significativo, assicurandosi che non vi sia un particolare rischio emorragico.
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