Concetti Chiave
- I pacemaker sono un trattamento definitivo, riservato a sincopi cardioinibitorie quando le altre terapie falliscono.
- La selezione dei pazienti per l'impianto di pacemaker è cruciale, specialmente se i sintomi sono debilitanti e la qualità di vita è compromessa.
- Non tutte le sincopi vasovagali con bradicardia si risolvono con un pacemaker; l'effetto placebo può avere un ruolo.
- Le restrizioni alla guida per pazienti con sincope variano a seconda del rischio associato all'aritmia e al trattamento disponibile.
- Il caso clinico 1 suggerisce una sincope neuromediata, mentre il caso clinico 2 richiede ulteriori indagini per sincope in un contesto di cardiopatia ischemica.
Pacemaker avanzati
L'impianto di pacemaker è un trattamento "senza ritorno", non è di prima linea per le sincopi vasovagali, ma piuttosto per le cardioinibitorie. Può essere considerato nella prevenzione delle ricorrenze sincopali solo se le altre opzioni terapeutiche falliscono. I pazienti vengono eventualmente selezionati attentamente: può essere necessario l'impianto, per esempio, se i sintomi sono debilitanti, le sincopi ricorrenti e la qualità di vita ridotta, con eventuali traumatismi legati alla perdita di coscienza.Non tutti i pz che hanno una sincope vasovagale con bradicardia comunque andranno incontro a risoluzione dell'evento (verosimilmente sono quelli con sincope vasovagale a componente mista). Il pacemaker può avere anche un effetto placebo.
Nella gestione del pz con sincope è importante anche ricordare le indicazioni relative alle possibilità di guida. Queste indicazioni sono più stringenti per gli autisti professionisti:
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• Se alla base c'è una aritmia senza possibilità di trattamento, il pz non può guidare.
• Se alla base c'è una aritmia non a rischio di vita e per cui c'è un trattamento, il pz può riprendere a guidare.
• Se c'è una cardiopatia a rischio vita (esempio quelle ereditarie), viene adottato un trattamento medico: il pz potrà riprendere a guidare, ma non da professionista.
• Dopo impianto di Pm, il privato deve aspettare 1 settimana per riprendere, il professionista deve accertarsi che funzioni.
• Se c'è cardioablazione si può riprendere a guidare.
• Se si impianta un defibrillatore, c'è una restrizione permanente per il professionista, è da valutare per il privato.
• Per la sincope da ipotensione ortostatica si può riprendere se è impostato un corretto trattamento.
• Per la sincope neuromediata non ci sono restrizioni per il privato, per il professionista se non ci sono prodromi.
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• Ragazza di 20aa si presenta per ricorrenti eventi presincopali e sincopi anticipate da nausea, sudorazione, "visione tunnel" dopo il mantenimento di stazione eretta prolungato. L' Ecg e l’ecocardiogramma sono normali.
• Se si vuole procedere con le indagini si farà un Tilt-test, si pensa a una neuromediata.
• Uomo di 65aa con Ima inferiore dell'anno precedente all'anamnesi patologica si presenta con palpitazioni e sincope. L'Ecg mostra pregresso infarto. L'ecocardiogramma mostra una Fe del 40% con discinesia inferoapicale. L'angiografia coronarica mostra una occlusione totale della coronaria di destra con presenza di circoli collaterali. Lucia, 11aa, riferisce ricorrenti episodi sincopali, sempre a scuola nell'aula di chimica. Possibili fattori scatenanti: luogo chiuso, caldo, timore dell'interrogazione, odore che la disturba. L'episodio è sempre preceduto da sensazione di mancanza d'aria e nausea.
• È doveroso proseguire con la diagnostica della sincope: si farà un monitoraggio elettrocardiografico, partendo con Holter (eventualmente poi Ilr).
Domande da interrogazione
- Quando è considerato l'impianto di un pacemaker per le sincopi?
- Quali sono le restrizioni di guida per i pazienti con sincope?
- Quali sono le indicazioni diagnostiche per una sincope neuromediata?
- Quali esami sono indicati per un paziente con sincope e storia di infarto?
L'impianto di un pacemaker è considerato solo se le altre opzioni terapeutiche falliscono, specialmente per le sincopi cardioinibitorie, e non è di prima linea per le sincopi vasovagali.
Le restrizioni variano: i pazienti con aritmie non trattabili non possono guidare, mentre quelli con aritmie trattabili possono. Dopo l'impianto di un pacemaker, i privati devono aspettare una settimana, mentre i professionisti devono verificare il funzionamento.
Per una sincope neuromediata, si può procedere con un Tilt-test, specialmente se i sintomi sono anticipati da nausea, sudorazione e "visione tunnel" dopo stazione eretta prolungata.
Per un paziente con sincope e storia di infarto, è indicato un monitoraggio elettrocardiografico, iniziando con un Holter e, se necessario, un Ilr, per valutare ulteriormente la causa della sincope.
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