Concetti Chiave
- L'esame obiettivo anestesiologico si concentra principalmente sulla valutazione delle vie aeree per anticipare eventuali difficoltà nella gestione respiratoria.
- La classificazione di Mallampati aiuta a prevedere la facilità di gestione delle vie aeree, con la classe I che indica una gestione semplice e la classe IV che suggerisce un rischio di difficoltà.
- I pazienti possono essere difficili da ventilare o intubare, con fattori di rischio che includono età avanzata, obesità, apnee notturne e traumi precedenti.
- I criteri per prevedere una difficile ventilazione includono russamento notturno, apnee osservate, e un BMI superiore a 35 kg/m².
- La valutazione preoperatoria deve includere considerazioni sulle condizioni del paziente e sulla possibilità che esami come l'Ecg possano influenzare il piano anestesiologico.
Indice
Valutazione delle vie aeree
L’esame obiettivo deve essere soprattutto mirato alle necessità anestesiologiche, quindi un aspetto importante da valutare sono le vie aeree. Si può capire se in quel paziente si avrà o meno una difficile gestione delle vie respiratorie, a seconda delle strutture che si vedono:
- Mallampati classe I: si vedono chiaramente palato duro, palato molle, ugola, pilastri tonsillari e retro- faringe → in questo caso il pz non avrà nessun problema nella gestione delle vie aeree
- Mallampati classe IV: si vedono solo la lingua e il palato duro → in questo caso ci sono le indicazioni per la gestione delle vie aeree difficili (intubazione fibroscopica a pz sveglio)
Gestione delle vie aeree in emergenza
Il problema nella gestione delle vie aeree si ha sia in anestesia e rianimazione, ma anche nell’ambito dell’emergenza medica.
I pz si distinguono in due categorie:
- Difficili da ventilare: è la più complessa da gestire (bisogna fare una tracheostomia di corsa che non è una procedura semplice). I fattori di rischio in questo caso sono: età > 55 anni, Osas o russamento durante la notte, precedenti interventi o traumi al distretto testa/collo, assenza di dentatura, presenza di barba, Bmi > 26 kg/m2
- Difficili da intubare. I fattori di rischio in questo caso sono: precedente difficoltà a essere intubato/polmonite da aspirazione/trauma orale o dentario, Osa o russamento durante la notte, malattie congenite (es: sindrome di Down), malattie infiammatorie reumatologiche, obesity cervical spine disease in un precedente intervento
Criteri di difficile ventilazione
I criteri per predire una difficile ventilazione:
1. Russamento durante la notte
2. Stanchezza diurna
3. Osservate apnee durante la notte
4. Bmi> 35kg/m2
5. Età > 50 anni
6. Circonferenza del collo
7. Genere maschile
8. Storia di traumi, interventi o radiazioni
Fattori predittivi di insufficienza respiratoria
Esistono dei fattori predittivi di una insufficienza respiratoria post-operatoria :
- Chirurgia addominale (resp failure index: 27)
- Chirurgia toracica (21)
- Chirurgia in emergenza (non c’è stata la possibilità di fare la fase di ottimizzazione)
- Pz con basso livello di autonomia funzionale
- Pz con problemi polmonari pre-operatoria
- Età del pz
Considerazioni sull'Ecg pre-operatorio
Chiederesti un Ecg per un pz che si sottopone a gastrectomia subtotale (M, 55aa, sovrappeso, iperteso in tx con ramipril)? Prima di tutto bisogna chiedersi se questo tipo d’esame possa modificar il mio piano anestesiologico, e se la non richiesta possa avere una conseguenza negativa sul pz. Stabilisce una diagnosi nuova?
Risposta: In questo pz mi aspetto di trovare all’ Ecg una cardiopatia ipertrofica. E questo non cambia tanto il mio atteggiamento per la gestione del pz. Il parametro che deve essere valutato per i Naoc, invece, è la funzionalità renale e il valore dipende dal farmaco utilizzato. I tempi di sospensione dipendono dalla funzionalità renale e sono diversi per diversi farmaci forti. L’eparina a basso peso molecolare va sospesa 12-24 ore prima.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza dell'esame obiettivo anestesiologico?
- Quali sono i fattori di rischio per una difficile ventilazione?
- Quali sono i fattori predittivi di insufficienza respiratoria post-operatoria?
- Quando è necessario richiedere un ECG per un paziente che si sottopone a gastrectomia subtotale?
L'esame obiettivo anestesiologico è fondamentale per valutare le vie aeree e prevedere eventuali difficoltà nella gestione delle vie respiratorie durante l'anestesia.
I fattori di rischio includono russamento notturno, stanchezza diurna, apnee notturne, BMI > 35 kg/m2, età > 50 anni, circonferenza del collo, genere maschile e storia di traumi o interventi.
I fattori predittivi includono chirurgia addominale o toracica, chirurgia in emergenza, basso livello di autonomia funzionale, problemi polmonari pre-operatori ed età avanzata.
È necessario valutare se l'ECG può modificare il piano anestesiologico o se la sua assenza potrebbe avere conseguenze negative sul paziente. Nel caso specifico, ci si aspetta di trovare una cardiopatia ipertrofica, che non cambia significativamente la gestione del paziente.
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