Classificazione e gestione clinica del dolore nel paziente neoplastico

Tipologie di dolore

Classificazione temporale:
- Acuto;
- Cronico (la maggior parte dei casi);
- Breakthrough pain (dolore episodico intenso o dolore incidente): è un dolore acuto ed improvviso, di breve durata (15-30 min), che si instaura su un dolore continuo e controllato solitamente con oppiacei. Proprio per il trattamento di questo si è sviluppata una generazione di oppiacei, quelli a rilascio rapido, che vengono somministrati per via intramucosale o per via intranasale.

Meccanismo fisiopatologico

- Nocicettivo: somatico (profondo e superficiale) o viscerale;
- Neuropatico;
- Misto: più la storia della malattia avanza più è probabile che questo si presenti, va ricordato che non esistono tabelle classificative o valutative ed è il clinico che deve decidere l’approccio per questi pz.

Trattamento

Il trattamento del dolore oncologico di base prevedrebbe un approccio multidimensionale, con il trattamento simultaneo dei sintomi fisici, psicologici e la valutazione degli aspetti sociali e spirituali, mediante coinvolgimento di un team multidisciplinare; in realtà questo non accade ancora, essendo i pazienti gestiti prevalentemente dalle singole specializzazioni e l’organizzazione dei team molto complessa.
Il pz deve essere valutato in maniera completa, avvalendosi di scale valutative (numeriche e Vas), importante è l’esame obiettivo (ricordarsi che la semeiologia è importante nella valutazione) e l’imaging.
Il trattamento farmacologico prevede dei principi generali:
1. Ad orari fissi, non al bisogno: occorre tenere presente anche che il breakthorugh pain, che si presenta per definizione nei pz trattati in cronico, deve essere riconosciuto e richiede una terapia specifica.
2. I farmaci prescritti devono essere di facile accesso al paziente: deve avere la possibilità di organizzare una scorta per evitare di incorrere in crisi di astinenza.
3. La via di somministrazione deve essere la più semplice: iniziare con via orale, qualora possibile, mentre la transdermica va scelta solo se il pz non riesce ad assumere farmaci per os. (La via transdermica si è rivelata magari più sicura per il paziente ma meno efficace.)
4. Il trattamento verrà somministrato secondo una scala basata sull’intensità del dolore, con aumento di dosaggi e potenza secondo un programma prefissato.
5. Il trattamento verrà somministrato secondo un programma individualizzato che tenga conto delle comorbidità, dell’età, con monitoraggio attento e regolare, con aggiunta talvolta di farmaci per trattare gli effetti collaterali.

Riguardo l’ultimo punto, i pazienti oncologici presentano la necessità di un continuo monitoraggio; infatti, a Verona quando possibile si usa anche la telemedicina (il clinico è contattabile tramite telefono o mail), soprattutto per quei pazienti che non possono raggiungere l’ospedale.

The Who three-step analgesic ladder, 1986

La scala di trattamento del dolore oncologico si basa ancora su concetti divulgati dall’Oms negli anni ’80 e rappresenta un protocollo applicabile in tutti i contesti, con farmaci semplici e accessibili in tutte le parti del mondo.
La scala è basata sull’intensità del dolore lamentato dal paziente e prevede l’utilizzo di farmaci con potenze analgesiche crescenti a seconda dell’intensità del dolore. (Non si basa sulla fisiopatologia del dolore)
I limiti sono abbastanza evidenti (argomento trattato successivamente dal prof.) ma in fin dei conti si è rivelata efficace nel trattamento del dolore.