Indicazioni all'ecmo

Indicazioni all'ecmo

L’Ecmo è da considerare:

- con ipossia poco responsiva e che ha rischio di mortalità superiore al 50%. Ovvero con PaO2/FiO2 0.9
- con valori di Pao2/Fio2 0.9.

Per quanto riguarda le nuove terapie saranno necessari successivi. Per ora si considerano:

• ossido nitrico e altri vasodilatanti: usato quando si sviluppa ipertensione polmonare
• surfactante: non grosse indicazioni terapeutiche

.

Altri aspetti

Il sistema respiratorio entra in azione dopo qualche minuto di squilibro acido-base. In caso di alcalosi metabolica si avrà ipoventilazione, che permette di trattenere Co2. In caso di acidosi metabolica ci sarà iperventilazone, che elimina la Co2.
L’aumentata concentrazione di idrogenioni e di PaCo2 stimola i centri respiratori pneumotassico e apneustico, a livello del bulbo, con conseguente iperventilazione. Il compenso atteso in caso di alcalosi metabolica è minore rispetto al compenso atteso in caso di acidosi metabolicaperché un’eccessiva ipoventilazione determinerebbe un eccessivo calo della Pao2.
In caso di paziente con un’insufficienza respiratoria ipossico-ipercapnica, come nella Bpco, si arriverà a valori di Co2 talmente elevati (i valori differiscono se ci troviamo di fronte ad un’ipercapnia acuta o cronica) che questa non stimolerà più l’iperventilazione ma, al contrario, andrà a deprimere i centri respiratori fino ad arrivare al comaipercapnico. In questi pazienti infatti si devono somministrare bassi flussi di ossigeno per non togliere lo stimolo ipossico, attivato da valori di PaO2 sotto i 60 mmHg, utile al mantenimento della ventilazione.
I pazienti con Bpco in stadio iniziale si presentano con un’insufficienza respiratoria ipossica. Con il progredire della patologia i livelli di PaCo2 aumentano. A questo punto la sola iperventilazione non sarà più sufficiente a ristabilire l’equilibrio acido-base ed entrerà in funzione il compenso renale, con il rene che tratterrà bicarbonati.
Si possono trovare pazienti ipercapnici compensati con valori di PaCo2 anche di 70-80 mmHg. A questi valori l’ipercapnia non ha più un effetto stimolante la respirazione e si parla di coma ipercapnico. Non c’è un valore limite al quale si instaura, ma è la velocità con la quale si evolve a determinare la depressione per la ventilazione.
Il sistema renale interviene dopo alcune ore e necessita di qualche giorno per il raggiungimento dell’equilibrio. Nellesituazioni di acidosi il sistema renale interviene tramite 3 meccanismi:

• Riassorbimento dei bicarbonati in condizioni di acidosi;
• Escrezione di H+;
• Escrezione di ammoniaca;

Nelle situazioni di alcalosi avviene l’opposto. Per interpretare i disordini dell’equilibrio acido-base, per prima cosa si valuta il pH, che permette di distinguere le condizioni di acidosi dalle condizioni di alcalosi. Successivamente si valuta la PaCo2, che permette di distinguere un disordine metabolico da uno respiratorio forte.