Concetti Chiave
- L'Ecmo è indicato per pazienti con ipossia grave e rischio di mortalità superiore al 50%, soprattutto quando PaO2/FiO2 è inferiore a 150 e FiO2 supera 0.9.
- Nuove terapie come l'ossido nitrico sono considerate per l'ipertensione polmonare, mentre il surfactante non ha indicazioni terapeutiche significative.
- In caso di squilibrio acido-base, il sistema respiratorio reagisce con ipoventilazione in alcalosi metabolica e iperventilazione in acidosi metabolica.
- Nei pazienti con BPCO, l'ipercapnia cronica può portare al coma ipercapnico; è importante somministrare ossigeno con cautela per mantenere lo stimolo ipossico.
- Il sistema renale entra in azione dopo alcune ore per riequilibrare l'acido-base, trattenendo bicarbonati in acidosi e modificando l'escrezione in base al pH.
L’Ecmo è da considerare:
- con
- con valori di Pao2/Fio2 0.9.
Indice
Nuove terapie e sistema respiratorio
Per quanto riguarda le nuove terapie saranno necessari successivi. Per ora si considerano:
•
• surfactante: non grosse indicazioni terapeutiche
Il sistema respiratorio entra in azione dopo qualche minuto di squilibro acido-base. In caso di alcalosi metabolica si avrà ipoventilazione, che permette di trattenere Co2. In caso di acidosi metabolica ci sarà iperventilazone, che elimina la Co2.
L’aumentata concentrazione di idrogenioni e di PaCo2 stimola i centri respiratori pneumotassico e apneustico, a livello del bulbo, con conseguente iperventilazione. Il compenso atteso in caso di alcalosi metabolica è minore rispetto al compenso atteso in caso di acidosi metabolicaperché un’eccessiva ipoventilazione determinerebbe un eccessivo calo della Pao2.
Insufficienza respiratoria e Bpco
In caso di paziente con un’insufficienza respiratoria ipossico-ipercapnica, come nella Bpco, si arriverà a valori di Co2 talmente elevati (i valori differiscono se ci troviamo di fronte ad un’ipercapnia acuta o cronica) che questa non stimolerà più l’iperventilazione ma, al contrario, andrà a deprimere i centri respiratori fino ad arrivare al comaipercapnico. In questi pazienti infatti si devono somministrare bassi flussi di ossigeno per non togliere lo stimolo ipossico, attivato da valori di PaO2 sotto i 60 mmHg, utile al mantenimento della ventilazione.
Compenso renale e acidosi
I pazienti con Bpco in stadio iniziale si presentano con un’insufficienza respiratoria ipossica. Con il progredire della patologia i livelli di PaCo2 aumentano. A questo punto la sola iperventilazione non sarà più sufficiente a ristabilire l’equilibrio acido-base ed entrerà in funzione il compenso renale, con il rene che tratterrà bicarbonati.
Si possono trovare pazienti ipercapnici compensati con valori di PaCo2 anche di 70-80 mmHg. A questi valori l’ipercapnia non ha più un effetto stimolante la respirazione e si parla di coma ipercapnico. Non c’è un valore limite al quale si instaura, ma è la velocità con la quale si evolve a determinare la depressione per la ventilazione.
Meccanismi del sistema renale
Il sistema renale interviene dopo alcune ore e necessita di qualche giorno per il raggiungimento dell’equilibrio. Nellesituazioni di acidosi il sistema renale interviene tramite 3 meccanismi:
• Riassorbimento dei bicarbonati in condizioni di acidosi;
• Escrezione di H+;
• Escrezione di ammoniaca;
Interpretazione dei disordini acido-base
Nelle situazioni di alcalosi avviene l’opposto. Per interpretare i disordini dell’equilibrio acido-base, per prima cosa si valuta il pH, che permette di distinguere le condizioni di acidosi dalle condizioni di alcalosi. Successivamente si valuta la PaCo2, che permette di distinguere un disordine metabolico da uno respiratorio forte.
Domande da interrogazione
- Quali sono le indicazioni principali per l'uso dell'ECMO?
- Quali terapie sono attualmente considerate per il trattamento dell'ipertensione polmonare?
- Come reagisce il sistema respiratorio in caso di squilibri acido-base?
- Qual è il ruolo del sistema renale nei disordini acido-base?
L'ECMO è considerato in caso di ipossia poco responsiva con rischio di mortalità superiore al 50%, ovvero con un rapporto PaO2/FiO2 inferiore a 0.9.
Attualmente, per l'ipertensione polmonare si considerano l'uso di ossido nitrico e altri vasodilatanti.
In caso di alcalosi metabolica, si verifica ipoventilazione per trattenere CO2, mentre in caso di acidosi metabolica si ha iperventilazione per eliminare CO2.
Il sistema renale interviene riassorbendo bicarbonati, escrevendo H+ e ammoniaca in caso di acidosi, e svolge l'opposto in caso di alcalosi, contribuendo al raggiungimento dell'equilibrio acido-base.
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