Gestione delle emergenze emorragiche e complicazioni esofagee

Quando fare la colonscopia d'urgenza

Quando si fa la colonscopia in urgenza? Se dopo 8/12 ore l’emorragia non si ferma, il paziente continua ad avere episodi di sanguinamento, rimane emodinamicamente instabile, oppure ha una ricaduta nel sanguinamento entro 12-24 ore, si fa un minimo di preparazione intestinale, dopo di che si fa una colonscopia in urgenza. In questi casi o viene trovata la fonte emorragica e viene trattata endoscopicamente, oppure non la si trova e il pz viene portato in sala operatoria.

Procedure in caso di sanguinamento intestinale

Se durante la colonscopia si osserva del sangue che proviene dalla valvola ileocecale, senza fonti emorragiche lungo tutto il colon, si può supporre che il sangue provenga dal piccolo intestino (per esempio a causa di un Gist sanguinante/tumore neuroendocrino, angiodisplasia del piccolo intestino): in questi casi si fa prima un’angio-Tc e poi l’angiografia sulla base dell’angio-Tc, incanalando l’iliaca, la mesenterica superiore e inferiore ed arrivando al vaso che sanguina, chiudendolo con delle spirali. Nonostante l’angioembolizzazione del piccolo intestino sia più efficace che nello stomaco per la diversa anatomia vascolare (vascolarizzazione terminale), è maggiormente gravata dal rischio ischemico e, quindi, perforativo.

Caso clinico di emorragia intestinale

Anni fa al Ps era stato centralizzato un ragazzo di 20 anni dall’ospedale di Legnago con rettorragia che inizialmente si trovava in ottime condizioni, ma è stato poi trasfuso con 20 sacche di sangue. È stata eseguita una colonscopia – negativa, ma si osservava che il sangue proveniva dalla valvola. Si è eseguita un’angio Tc dove si osservavano coaguli di sangue accumulati nel tenue. Si è quindi cercato di aumentare la pressione del ragazzo per visualizzare meglio in angio Tc il momento di fuoriuscita dal sito emorragico ma senza successo.

Viene fatta l’angiografia anche se all’angio Tc non si osservava alla fonte – senza risultato. Il paziente continuava a mostrare segni di instabilità emodinamica (pallido e sudato, anurico, sistolica di 60 mmHg, Fc di 130 bpm). Si è proceduto con l’intervento chirurgico per rimuovere il tratto di intestino con più coaguli e si è riusciti a controllare così l’emorragia.

Perforazione dell'esofago toracico

L’esofago toracico è la sede più frequente di perforazione perché è la porzione d'organo più lungo, l'esofago cervicale infatti è lungo 5 -6 cm, il toracico circa 20 cm, l'addominale 2 cm. Inoltre, a parità d'incidenza, la perforazione di esofago toracico è associato ad una maggiore mortalità (18%), questo perché la fuoriuscita di materiale dall’esofago con formazione di una raccolta, è facile da raggiungere e drenare nel collo (mortalità perforazione esofago cervicale 8%), nell’addome è più facile gestirla (mortalità perforazione livello giunzione gastro- esofagea 3%), mentre una raccolta toracica con successiva mediastinite è contemporaneamente più difficile da raggiungere ed è una condizione clinica estremamente grave, ma non sempre così tanto.