Gestione post operatoria del paziente

Fase post operatoria

È una fase prettamente chirurgico. La base dei protocolli Eras è la ripresa delle funzioni fisiologiche il prima possibile, quindi tutto quello che è accessorio va rimosso il prima possibile:

• Catetere vescicale: il posizionamento di catetere per 1-2 giorni è raccomandato, va rimosso se non necessario subito dopo.
• Prevenzione dell’ileo post-operatorio: è da preferire l’analgesia epidurale con catetere (evitare gli oppioidi) e mantenere la normovolemia (evitare il sovraccarico di fluidi) poiché riducono la possibilità di ileo post-operatorio. Evitare la permanenza di Sng e masticare gomma sembra aiutare. La ripresa delle attività quotidiane sembra migliorare la canalizzazione, soprattutto il caffè al mattino per i pazienti che sono abituati a berlo.
• Analgesia: l’utilizzo di catetere epidurale con lidocaina riduce la necessità di utilizzo di oppioidi e quindi la stipsi. Se necessari ovviamente devono essere utilizzati. Una volta rimosso il catetere si possono iniziare i Fans.
• Nutrizione: i pazienti vanno incoraggiati a riprendere la normale nutrizione appena possibile. La supplementazione nutrizionale aggiuntiva con integratori per pazienti in deficit nutrizionale è raccomandata.
• Mobilizzazione: la mobilizzazione del paziente è raccomandata. Almeno 2 ore fuori dal letto il giorno stesso dell’intervento e almeno 6 ore dal giorno successivo migliorano l’outcome. È necessario rimuovere tutti i devices che possono influenzare la mobilità (tipo Sng o Cv).

Gestione alternativa dei pazienti con mutazione Brca

I pazienti con mutazione Brca sono molto sensibili ai chemioterapici che causano danno a doppia elica al Dna perché Brca codifica per una proteina che fa parte del sistema della ricombinazione omologa responsabile delle riparazioni di questo tipo di danno.
I chemioterapici efficaci sono i farmaci alchilanti, creano dei legami covalenti con la doppia elica del Dna e la girano fino a romperla (es. il cisplatino). Questi pazienti possono inoltre giovare di altri farmaci, molto più recenti, come i parp-inhibitors (olaparib), che agiscono con un meccanismo di letalità sintetica. I pazienti che hanno un deficit di Brca non riescono a riparare i danni del Dna a doppia elica e questi farmaci eliminano un altro sistema di riparazione di Dna che potrebbe vicariare il primo, provocando così un meccanismo doppio di letalità, da cui il nome. Quindi si utilizzano questi farmaci che inibiscono molecole Parp che riparano danni a singola elica al Dna.
I geni più frequenti del tumore sono invece K-ras, Braf, e altri fenotipi molecolari che, se conosciuti, possono consentire di utilizzare una target therapy.

Precisazioni

Diverticolite semplice stadio 0: Nella diverticolite semplice stadio 0, la perforazione è presente o no? Per definizione in presenza di diverticolite c’è perforazione (anche se al riguardo ci sono diverse scuole di pensiero). Ma non cambia niente perché se ho anche una micro-perforazione che non esita in una perforazione maggiore, quindi in una fuoriuscita di materiale fecale, non c’è peritonite e ci sarà Bloomberg negativo e Hinchey 0 o 1.