Farmaci in formulazione transdermica e relativi rischi

Generalità dei farmaci in formulazione transdermica

Le formulazioni diventate più popolari negli anni, in particolare in medicina generale, sono quelle transdermiche (cerotti), soprattutto quelle di buprenorfina e fentanyl; questi farmaci liposolubili attraversano facilmente la barriera transcutanea. I cerotti in questione hanno un elevato livello di tecnologia che garantisce l’impossibilità di romperne i serbatoi, per evitare che soggetti con dipendenza li rompano e li ciuccino o li inalino. Si ritiene in maniera errata che sia una formulazione più tollerabile, ovvero che il paziente si abitui più lentamente e abbia meno effetti collaterali; in realtà la liberazione del farmaco avviene nelle prime 24 ore per poi rimanere costante. Il cerotto viene solitamente mantenuto per 72 ore o per una durata massima di 7 giorni. L’indicazione è quella di darli a pazienti che non hanno la possibilità di assumere gli oppiacei oralmente per esempio disfagici, con tumore che impedisce la deglutizione o con problemi neurologici. C’è il rischio che il cerotto riduca la compliance del paziente perché quest’ultimo rileva una scarsa efficacia della terapia.
Le principali criticità sono:
- Lentezza dell’onset (24 ore) rispetto alle formulazioni orali
- Imprevedibilità nell’assorbimento
- Titolazione: non si sa quante somministrazioni occorre aspettare per aumentare il dosaggio e vederne l’efficacia
- Rotazione: non si conosce come ruotare dal cerotto alla compressa
- Sospensione: non ci sono tabelle di sospensione dei cerotti e non si possono eventualmente tagliare
- Tolleranza: non si sa se è più rapida o meno di altre formulazioni

Effetti collaterali

Nausea e vomito, che non sono facili da contrastare con i farmaci antiemetici e costituiscono la principale causa di abbandono del farmaco.
La stipsi è un effetto a lungo termine, molto fastidioso e con impatto notevole nelle terapie croniche. Come descritto precedentemente nella sbobina, sono stati sviluppati farmaci specifici per risolvere questo problema. Essi non superano la barriera ematoencefalica perché sono ad alto peso molecolare, di modo che l’agonista agisca e dia analgesia (e non venga spiazzato dall’antagonista) a livello centrale, mentre occupano i recettori periferici (che danno stipsi). Questi farmaci di nuova generazione sono i Pamora (antagonisti periferici dei recettori degli oppiacei) e superano il problema del naloxone, che essendo a basso peso molecolare oltrepassava la barriera ematoencefalica. Rimane un po’ controverso il loro utilizzo: alcuni sostengono che dovrebbero essere utilizzati da ogni paziente in terapia con oppiacei, indipendentemente dall’insorgenza della stipsi. Hanno ovviamente un alto costo perché sono recenti (le case farmaceutiche devono rientrare dei costi).
Il prurito è tipico nel paziente anziano. Altri effetti comuni sono la sonnolenza e la sedazione, solitamente regrediscono con la tolleranza o con la riduzione del dosaggio.
La depressione respiratoria è un effetto collaterale molto più temuto che effettivo nelle terapie croniche, mentre è più caratteristico del trattamento acuto del dolore post-operatorio in ambito ospedaliero. È il motivo per cui si muore nei casi di overdose.
Alcuni effetti collaterali che possono essere imputati agli oppiacei derivano in realtà da altre comorbidità (specialmente nella popolazione di pazienti fragili). La confusione mentale può essere dovuta per esempio a metastasi o alla demenza. Le turbe cognitive possono derivare da alterazioni metaboliche, elettrolitiche, disidratazione, insufficienza renale/epatica o sepsi.