Farmaci anticoagulanti e relativi rischi e benefici

Generalità sui farmaci anticoagulanti

I farmaci anticoagulanti sono diffusi farmaci antitrombotici, utili per cercare di allontanare il paziente dal rischio di eventi trombotici significativi. Tuttavia, così facendo, si ha un aumento verso del rischio di sanguinamento. Trovare il giusto compromesso tra trombosi e sanguinamento, non è sempre facile. È un problema clinicamente rilevante.
Già da decenni (dal periodo di terapia dicumarolica) è evidente che il problema maggiore nella gestione di qualsiasi terapia anticoagulante sia la gestione del rischio di emorragia. Con i dicumarolici, infatti, si osservavano da 1 a 7 sanguinamenti maggiori per 100 pazienti all’anno, oggi invece, con i Doac abbiamo dati leggermente migliori. Il sanguinamento che spaventa di più è quello intracranico.
È bene porre l’attenzione anche su ciò che mostrano i dati. I motivi non sono ancora del tutto compresi, ma da un punto di vista fisiopatologico che ricorda che ciascuno di noi potrebbe avere dei sanguinamenti subclinici che, nel momento in cui viene iniziata una terapia anticoagulante, diventano clinicamente evidenti. Il paziente che quindi tollera bene la terapia.
Gli anticoagulanti favoriscono il sanguinamento in ma di per sé non lo causano, in quanto questo è sempre dovuto ad una rottura della parete vascolare. Se la parete vascolare è integra, il paziente non sanguinerà mai. Questo concetto va ricordato perché ricorda come il farmaco diventi pericoloso solo se associato a qualcosa in più, come appunto una rottura vascolare.
Oltre alla terapia anticoagulante esistono diversi fattori di rischio per il sanguinamento: la malattia oncologica attiva, una piastrinopenia associata a nefropatia, o una epatopatia cronica avanzata verso la cirrosi.
Alcuni di questi fattori sono stati integrati in punteggi di rischio per il sanguinamento, tra cui uno dei più noti è l’Has-bled.

Rischi e benefici della terapia anticoagulante

Le condizioni di rischio trombotico per cui è indicata la terapia anticoagulante possono avere un livello di severità diversa ; questo vale per le condizioni di protesi valvolari cardiache, fibrillazione atriale o di tromboembolismo venoso.
Per esempio, un paziente con protesi valvolare cardiaca meccanica mitralica o con fibrillazione atriale e un Cha2Ds2-Vasc elevato o con tromboembolismo venoso entro i primi tre mesi dall'evento acuto presenta un alto rischio trombotico ed è quindi pericoloso lasciarlo scoperto da terapia anticoagulante, anche per periodi di tempo ridotti. In questi casi è importante cercare di mantenere sempre una copertura anticoagulante (naturalmente, a meno che non ci siano effetti collaterali evidenti per la medesima). Diversamente, se il profilo di rischio è intermedio, si valuta se effettivamente valga la pena di trattare i pazienti in modo continuativo.
Ancor di più va valutato quando il rischio trombotico è basso, come può accadere, per esempio, in un episodio di tromboembolismo venoso isolato, a distanza di tempo e senza caratteristiche di rischio trombofilico peculiare associato, oppure in una fibrillazione atriale con basso Cha2Ds2-Vasc (se Cha2Ds2-Vasc è zero non è indicata una terapia anticoagulante, seppure il paziente abbia Fa).