Concetti Chiave
- L'ecocardiografia transtoracica è un esame utile e accessibile anche ai medici di pronto soccorso, ma richiede competenza specifica.
- Ha buona sensibilità e specificità per patologie dell'aorta ascendente, ma non è sufficiente da sola per escludere sindromi aortiche letali.
- L'eco transesofagea offre migliori performance diagnostiche, ma non elimina la necessità di angio-TC per una diagnosi completa.
- L'angio-TC è fondamentale per la diagnosi delle patologie aortiche, identificando dettagli come il diametro dell'aorta e la presenza di flap intimali.
- L'analisi delle immagini TC aiuta a determinare la gravità del paziente, che varia in base al coinvolgimento vascolare e alla direzione della dissecazione.
Indice
Importanza dell'ecocardiografia transtoracica
Per evitare la richiesta di Tc non necessarie, un esame che si può eseguire è l’ecocardiografia transtoracica. Esame a lungo ritenuto di competenza esclusiva dei cardiologi, in realtà può e deve essere eseguito con applicazioni mirate alle patologie di interesse “urgentistico” anche dai colleghi che lavorano in Pronto Soccorso/Medicina d’Urgenza. Rimane comunque un esame per cui serve buona competenza.
Limitazioni dell'ecocardiografia transtoracica
Ha una buona sensibilità e specificità per le patologie che interessano l’aorta ascendente (sens. 77-80%, spec. 93-96%). Da solo non è sufficiente ad escludere la da se il sospeflo clinico è forte, questo perché:
- La sensibilità all’80% non è sufficiente per una patologia letale
- Non esplora bene i tratti distali dell’aorta
- Non può escludere altre sindromi aortiche acute.
Necessità dell'esame gold standard
Non si può evitare di eseguire l’esame gold standard per una patologia potenzialmente letale e che per il suo trattamento richiede l’organizzazione della Sala Operatoria con la possibilità di Cec, circolazione extra-corporea, ed il reperimento di protesi adeguate (quindi si attivano cardiochirurghi, chirurghi vascolari, anestesisti, perfusionisti, si reperiscono protesi, ...). Se non si può dirimere il sospeflo clinico in altro modo, prima o poi questo esame va faflo (meglio prima). Si può, tuttavia, cercare di ridurre lo spettro di richieste di angio-Tc, che se fossero guidate solo dal sospetto clinico sarebbero numerosissime.
Eco transesofagea e sue limitazioni
Altro esame possibile, seppur poco usato in Italia, è l’eco transesofagea in acuto.
Presenta migliori performance rispetto all’esame transtoracico in termini di sensibilità (99%) e specificità (89%), ma richiede l’impiego di personale esperto (molto) sia per l’esecuzione che per l’interpretazione. Può comunque non identificare tutte le Saa. Presenta un “blind spot” rappresentato dal passaggio arco/aorta toracica (è un punto che non si giova della finestra acustica né del cuore né dell’esofago). In definitiva, non essendo dirimente (come il transtoracico) seppur più preciso, non consente di evitare l’esecuzione di angio-Tc.
Analisi dell'angio-Tc e implicazioni cliniche
In questa angio-Tc vediamo in posizione 1 l’aorta ascendente e in posizione 2 l’aorta discendente (la sezione trasversale non ha preso l’arco aortico). Innanzitutto, si nota un’ascendente molto dilatata (si ricorda come spesso il substrato per una dissecazione aortica è un’aorta aneurismatica) e in mezzo al lume del vaso si vede il flap intimale (setto verticale che divide il lume del vaso). Si vede anche che nella porzione di aorta a sinistra nell’immagine il contenuto è di grigio più scuro: questo è il falso lume, dove c’è meno contrasto dato che il sangue arriva meno velocemente.
Da questa Tc si può stabilire che l’aorta discendente non è coinvolta, mentre è importante il coinvolgimento della ascendente, che presenta un diametro molto aumentato. Questo è un paziente molto grave: l’aorta si può rompere a causa delle elevate pressioni oppure la dissecazione può evolvere in direzione del cuore ed esitare in un tamponamento cardiaco con insufficienza aortica massiva. A questa immagine Tc può corrispondere sia un paziente stabile, che sta bene e lamenta solamente un po’ di fastidio perché non ci sono altri vasi coinvolti, sia un paziente instabile, in shock. Tutto dipende dalla direzione del sangue nella dissecazione.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza dell'ecocardiografia transtoracica nel contesto delle patologie aortiche?
- Quali sono i limiti dell'ecocardiografia transtoracica?
- Perché l'eco transesofagea è considerata un esame migliore rispetto all'ecocardiografia transtoracica?
- Qual è il ruolo dell'angio-Tc nella diagnosi delle patologie aortiche?
- Quali sono le implicazioni cliniche di una dissecazione aortica rilevata tramite Tc?
L'ecocardiografia transtoracica è importante per evitare richieste di Tc non necessarie e può essere eseguita anche da medici di Pronto Soccorso per patologie urgenti, ma richiede buona competenza e non è sufficiente per escludere patologie letali.
I limiti includono una sensibilità non sufficiente per patologie letali, l'incapacità di esplorare bene i tratti distali dell'aorta e l'impossibilità di escludere altre sindromi aortiche acute.
L'eco transesofagea ha migliori performance in termini di sensibilità e specificità, ma richiede personale molto esperto e non è dirimente, quindi non evita l'esecuzione di angio-Tc.
L'angio-Tc è essenziale per stabilire il coinvolgimento dell'aorta, come nel caso di un'ascendente dilatata e la presenza di un flap intimale, e per determinare la gravità del paziente.
Una dissecazione aortica può portare a rottura dell'aorta o tamponamento cardiaco, e la gravità del paziente dipende dalla direzione del sangue nella dissecazione, variando da stabile a instabile.
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