Diagnosi differenziale di shock dopo trauma

Diagnosi differenziale di shock dopo trauma

Quali sono le diagnosi differenziali dello shock dopo un trauma?

1. Emorragia massiva
2. Pneumotorace iperteso
3. Tamponamento cardiaco
4. Contusione cardiaca Queste sono le più frequenti.

Nello shock emorragico si stanno sviluppando dei modelli matematici che permettono di “simulare” gli interventi effettuati in clinica e si possono vedere gli effetti. Si può vedere l’effetto della somministrazione di cristalloidi sul volume, sulla pressione arteriosa e sull’ematocrito.
Si dice che per ripristinare la perdita completa di sangue servono 3 – 4 L di cristalloidi. Stessa cosa si può vedere con la pressione arteriosa: la somministrazione di liquidi la aumenta ma quando si sospende tende a diminuire. Stessa cosa per l’ematocrito.
Questo è un modello ma è molto fedele alla realtà. La fase di stravaso corrisponde alla formazione di edema. Dall’immagine si può anche vedere il trasporto di ossigeno (Do2): con l’emorragia diminuisce, con la somministrazione dei cristalloidi aumenta ma pur mantenendone la trasfusione tende successivamente a calare. Questo per ciò che è stato detto prima: l’effetto dell’emodiluizione riduce il trasporto di ossigeno.
Quand’è che il trasporto di ossigeno diventa critico? (Normalmente il trasporto è 4 volte il consumo) Quando il trasporto è due volte il consumo. Quando si scende sotto questa soglia critica inizia l’acidosi lattica.

Altri aspetti

Nella prima fase è presente la damage control resuscitation. L’obiettivo è quello di mantenere:

1. P sistolica ≤ 100 e P arteriosa media ~ 60 mmHg. L’obiettivo è quello di fermare precocemente il sanguinamento intervenendo anche chirurgicamente, in sala angiografica o sul campo anche con la semplice pressione
2. Usare prodotti emogoagulativi concentrati
3. Minimizzare l’utilizzo di cristalloidi

L’obiettivo finale del damage control resuscitation è quello di limitare la “triade letale” (nb: al prof non piace come termine):

1. Ipotermia
2. Discoagulopatie pro-emorragiche
3. Acidosi

Il paziente che muore nelle prime ore post trauma è proprio per la generazione di questo circolo vizioso, generalmente stimolato anche dalla necessità di somministrare liquidi che non riescono ad essere riscaldati. L’ipotermia favorisce la discoagulopatia che favorisce a sua volta l’acidosi. L’acidosi favorisce la perdita della stabilità emodinamica favorendo infine l’arresto.
Il paziente è stabilizzato ed è quindi stata interrotta l’emorragia. Il paziente ha un controllo ma non ancora completo. In questa fase le priorità cliniche? Si passa ad una gestione del paziente più raffinata e precisa rispetto a prima:

1. Accesso arterioso per valutare pressione in continuo
2. Cvc
3. Sistemi per ridurre l’insorgenza dell’ipotermia e per bloccarla. Può essere effettuata con:
4. Trasfusione di emoderivati possibile ma non si utilizza più un protocollo di trasfusione massiva, ci si basa sull’emoglobina ed i lattati
5. Somministrazione precisa dei fattori della coagulazione, questo viene effettuato valutando la coagulazione con i test viscoelastici che permettono di stabilire quale alterazione della coagulazione è presente (garantendo quindi un intervento specifico).
6. Colloidi e cristalloidi, si possono utilizzare più tranquillamente
7. Sistemi di recupero ematico dal campo operatorio, si potrà quindi utilizzare il sangue del paziente
8. Sistemi di monitoraggio emodinamico complesso (es. Eco transesofageo).