Trattamento dell'insufficienza respiratoria

Trattamenti per l'ipossia grave

Molto spesso, durante la prima ondata di covid, l’ossigenoterapia convenzionale non era purtroppo per loro sufficiente per i pazienti con ipossia grave. Di conseguenza sono stati adottati i cosiddetti “alti flussi”.
Il Covid grave può essere inquadrato con la definizione di Berlino della sindrome da distress respiratorio acuto (Ards). In particolare: in casi particolarmente gravi, in cui non bastano nemmeno gli alti flussi, si utilizza un’altra metodica non invasiva, ossia la C-pap (ventilazione meccanica a pressione positiva continua). Nei casi estremi, invece, si ricorre alla ventilazione meccanica invasiva.

Immunodepressione e rischi associati

È caratterizzata dalla deplezione di linfociti Cd4+ e Cd8+. È una sorta di immunodepressione acquisita su base virale (simile all’Hiv). L’emopoiesi si sbilancia verso la produzione di neutrofili e aumenta il rischio di ulteriori infezioni. Di conseguenza aumenta il Neutrophil to Lymphocyte Ratio (Nlr), che correla con la gravità della prognosi. Il Nlr è parte del Simi score, un indice utilizzato in Pronto Soccorso che intercetta i pazienti senza eclatanti alterazioni polmonari, ma a rischio di eventi sfavorevoli e che necessitano ricovero. Altre variabili prese in considerazione dal Simi score sono l’età, comorbidità, transaminasi e D-dimero.

Caso clinico di un paziente

L’iper-infiammazione e l’immunodepressione da Covid-19 hanno importanti risvolti clinici. Ne è l’esempio il caso di un paziente ricoverato in azienda:

▪ Uomo di 73 anni giunge all’attenzione del reparto di Medicina Interna per tosse e dispnea


▪ All’anamnesi si rilevano multiple comorbidità (rischio di malattia grave): ipertensione, bypass, diabete tipo 2, linfoma cutaneo localizzato, fibrillazione atriale


▪ All’imaging tac si rilevano infiltrati polmonari diffusi e bilaterali


▪ Si rileva un’ossigenazione di 98 PaO2/Fio2 (Ards grave secondo i criteri di Berlino)


▪ Si dispone il ricovero con ventilazione non invasiva (C-pap) (Nb: Non erano stati soddisfatti tutti i criteri per la ventilazione invasiva)


▪ Valori biochimici all’ingresso in altro reparto, risalenti a meno di una settimana: Pcr 263 mg/L (estremamente elevata); Gb 16600/mm3 (più di 15000 N e soli 260 L, di cui soli 100 Cd4+, paragonabili a quelli presenti in Aids non trattata); ferritina 487 ug/L; D-dimero 719 ug/L; fibrinogeno 8.91 g/L. Hb, Plts, Ast, Alt e Cr normali (si escludono danni epatici e renali).


▪ Quattordicesimo giorno: svezzamento dalla C-pap

Complicazioni e trattamento post-ricovero

In procinto di essere dimesso, al diciottesimo giorno il paziente:

▪ Sviluppa dolore epigastrico, melena, ipotensione e tachicardia (triade che indica emorragia a livello gastroenterico)


▪ L’Hb si abbassa drasticamente, passando da 14.5 a 10.6 g/dL


▪ Si eseguono un’emotrasfusione e una gastroscopia, in cui si osservano ulcere duodenali multiple con pattern pseudo ischemico


▪ All’istologia si rilevano cellule giganti da Cmv, dovute quindi ad una viriosi che ha approfittato dello stato di immunosoppressione

In seguito alla somministrazione di Aciclovir per due settimane, il paziente si è ristabilito ed è stato dimesso. Nb: Il sanguinamento era dovuto anche all’eparina somministrata in profilassi. Si sottolinea inoltre che lo stato di immunodepressione può comportare anche sovrainfezioni batteriche.