Pressioni nella cavità addominale e trattamento chirurgico di parete

Pressioni nella cavità addominale

La legge di Laplace, che descrive le differenze di pressione nelle condizioni elencate nell’immagine, non è in grado di spiegare il funzionamento della cavità addominale.
Si ricorda che la cavità addominale è delimitata dai muscoli antero-lateralmente, dal diaframma superiormente, dalla colonna posteriormente e dal pavimento pelvico inferiormente. Di questi, gli ultimi due non sono in grado di generare forze. Di conseguenza, come mostrato in figura, la contrazione della cavità addominale esercita forze verso l’interno e verso il basso (e non verso l’esterno come secondo la legge di Laplace). Anche le protesi sono sottoposte a questa pressione e possono essere dislocate; se si crea una fistola possono andare a finire in vescica, nello scroto, nell’utero o nelle feci. Nelle donne giovani le protesi possono aderire alle tube, determinando una reazione infiammatoria che può esitare in infertilità. La stessa cosa può avvenire nel dotto deferente negli uomini. Possono instaurarsi anche aderenze peritoneali e occlusioni intestinali.
In condizioni normali la linea alba è sempre presente e funzionante, anche in presenza di diastasi dei muscoli retti come negli obesi e nelle donne gravide. In un paziente con laparocele, al contrario, la linea alba è difettosa e quando la pressione addominale aumenta (es. colpo di tosse) i muscoli retti si separano tra loro invece di avvicinarsi. La priorità dell’intervento chirurgico deve essere il ripristino della linea mediana.

Introduzione al trattamento chirurgico

In generale la chirurgia si occupa di:

• dividere ciò che è unito (dieresi);
• unire ciò che è diviso (sintesi);
• rimuovere ciò che è superfluo (exeresi);
• sostituire ciò che è mancante (protesi).

Al contrario, l’utilizzo delle protesi ha comportato un aumento del dolore cronico addominale. Al giorno d’oggi il dolore post- endoplastica è, dopo la lesione delle vie biliari, la causa più frequente di contenziosi giuridici.
Lo sviluppo di un dolore cronico avviene dal 2 al 60% dei casi. Un paziente con una piccola tumefazione addominale diventa un paziente fondamentalmente disabile, con un dolore cronico che può addirittura avere necessità di cure psichiatriche. Negli uomini può svilupparsi anche deferentite, che causa dolore nei rapporti sessuali (il prof riporta 2 casi di suoi pazienti in cui questo problema ha portato al divorzio).
La chirurgia della parete addominale su quali di questi principi si basa (sintesi, protesi o entrambi)? La complessità fisiopatologica, clinica e terapeutica dei laparoceli rende difficile dare una risposta chiara a questa domanda. Quanti tipi di intervento esistono per i laparoceli? Si mettono a confronto altre patologie:

• L'appendicectomia ha un solo intervento in quanto efficace.
• L'escissione di una cisti pilonidale, a causa della sua complessità, può essere eseguita con non meno di una ventina di tecniche diverse.

Per quanto riguarda il laparocele, il numero di interventi è immenso: gli interventi più comuni, evidentemente, non hanno le basi fisiopatologiche per poter essere utilizzati in tutti i casi.