Peggioramento clinico nel trauma cranico e accertamento della morte encefalica

Peggioramento del quadro clinico

Quando c’è un peggioramento, quali possono esserne le cause? Soprattutto in un trauma in fase acuta nei primi giorni quando ci sono contusioni recenti o un danno assonale diffuso, ci potrebbero essere:
- Una o più componenti emorragiche della contusione in espansione
- Aumento dell’edema cerebrale
- Ipotensione (in particolare nelle prime fasi)
- Aumento della Icp
- Aumento della sodiemia (va mantenuta almeno intorno ai 150mEq/L)
- Alterazione funzione epatica e renale
- Convulsioni (motivazione per cui potrebbe essere necessario il monitoraggio continuo di Eeg)
- Ipossiemia o ipossia tissutale

Come gestire il peggioramento?

Bisogna valutare se questo peggioramento è dovuto ad una condizione che determina un aumento della Icp:
- se il paziente è monitorizzato si possono valutare i valori sul monitor e mettere in atto manovre che possono essere di rapida efficacia
- drenare il liquor dal catetere utilizzato per il monitoraggio, se questo lo permette;
- aumentare la sedazione del paziente (se l’emodinamica lo consente) e l’analgesia;
- temporaneamente si può aumentare la ventilazione: quest’ultima procedura è efficace solo in acuto perché può ridurre la perfusione cerebrale e comunque nel lungo termine non si rivela efficacie. Si può quindi adottare temporaneamente al fine di supportare il paziente mentre si eseguono esami di approfondimento per comprendere la causa dell’ipertensione (porto il pz a fare una Tc e con questa valuto come procedere).

In altri casi è possibile favorire la perfusione cerebrale aumentando la pressione vascolare: questo non deve essere fatto routinariamente perché l’iperafflusso di sangue può determinare un ulteriore aumento di Icp e sanguinamento di eventuali lesioni.

Constatazione della morte

La morte è stata definita dall’articolo 1 della legge n.578/93 e consiste nella cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo (nel ’93 iniziò l’attività trapiantologica in Italia).
La morte viene quindi considerata in primis un evento neurologico; a cambiare sono invece le modalità con cui viene accertata, che possono basarsi su criteri cardiologici (arresto cardiaco) o neurologici.
A distanza di 6 ore dalla riunione della commissione si esegue il “test di apnea”: il paziente viene staccato dal ventilatore, si pone in ossigenazione e si osserva che non vi siano movimenti toracici; dopo alcuni minuti viene fatto l’Ega e, se la PaCo2 è maggiore di 60 e il pH è acidotico, il test viene considerato positivo.
L’Eeg viene effettuato per 30 minuti e ripetuto due volte e se in entrambi i casi è piatto il paziente viene dichiarato morto. Si tratta di procedure indipendenti dal trapianto, che devono essere eseguite sempre in queste condizioni.
Si è sempre alla ricerca di nuove tecniche per preservare gli organi da trapiantare: ad Harvard stanno ad esempio testando delle soluzioni che rendano gli organi più resistenti dopo l’arresto cardiaco. Si stanno sviluppando anche delle perfusion machine, macchine per il ricondizionamento dell’organo, che garantiscono la ripercussione per riportare l’organo in condizioni di essere trapiantato.