Ipertensione endocranica nel trauma cranico

Cause intracraniche

L’ipertensione endocranica nel traumatizzato può essere dovuta a cause intracraniche o a cause extracraniche. Le cause intracraniche sono ad esempio gli ematomi extradurali, sottodurali, contusioni, edema cerebrale e trombosi dei seni venosi. Le cause extracraniche possono essere di diverso tipo, ad esempio:
- collare cervicale che ostacola lo scarico venoso attraverso le giugulari
- pneumotorace iperteso, per compressione del mediastino che ostacola il ritorno venoso
- utilizzare dei farmaci o strategie che possono ridurre la componente di edema cerebrale
- detendere il cervello attraverso una craniectomia decompressiva, procedura effettuata in casi estremi che consiste nell’asportazione di un opercolo osseo in modo da permettere l'erniazione del cervello attraverso questo opercolo finché la pressione intracranica non si riduce.

Caso clinico

Questo ragazzo di 16 anni aveva avuto un incidente sulla strada a seguito del quale aveva sviluppato un danno assonale diffuso con edema diffuso, è stata quindi fatta una craniectomia decompressiva per evitare che la situazione evolvesse in morte cerebrale. A distanza di alcune settimane si nota una riduzione dell’edema e ricomparsa della differenziazione tra sostanze bianca e sostanza grigia, tuttavia, l'evoluzione del danno assonale diffuso e dell'edema hanno portato poi allo sviluppo di una patologia cerebrale.
Uno dei problemi principali nel trauma cranico è la gestione della pressione intracranica. In caso di aumento della pressione intracranica una delle tre componenti della legge di Monro-Kellie va a modificarsi in modo da compensare questa variazione, vi sarà dunque una modifica dei volumi di sangue, tessuto e liquor. La pressione intracranica inoltre crea un cuneo di pressione dall'alto verso il basso verso il forame magno che determina la genesi dell'ernia transtentoriale e dell'ernia tonsillare. La pressione agisce anche in senso controlaterale e determina la formazione dell’ernia subfalcina.
In questa fase di scompenso è necessario agire rapidamente, per questa ragione vicino alla neuro-rianimazione di qualsiasi ospedale c’è sempre una Tac. Se non si interviene il paziente dall'avere l’anisocoria passa rapidamente ad
avere midriasi che è segno di un’evoluzione verso la morte cerebrale.

Conclusioni

Assistendo a un intervento neurochirurgico si può vedere dal vivo la differenza d’aspetto tra un cervello compliante e un cervello che non è più compliante. Quando il neurochirurgo apre la scatola cranica il cervello compliante “pulsa e respira” ovvero si modifica con gli atti respiratori, risalendo in fase di espirio verso l'osso. Quando invece il cervello edematoso si avrà di fronte del tessuto gonfio, che non dà nessun segno di responsività. Alcune di queste cause extracraniche, quali il posizionamento del collare o la ventilazione meccanica, possono essere causate da un intervento medico per cui è necessario fare attenzione anche a questo nella gestione del paziente.