Gestione emodinamica e monitoraggio nel trauma cranico grave

Gestione della perfusione cerebrale e dei fluidi

Nel mantenimento della pressione di perfusione cerebrale si cerca di non di espandere la volemia in quanto un paziente con edema cerebrale ha un'alterazione da barriera ematoencefalica. Una eccessiva fluidoterapia rischia di peggiorare l’edema cerebrale, in questi pazienti vengono dunque somministrati pochi liquidi, mentre e viene privilegiato l’utilizzo di vasocostri)ori per mantenere una pressione arteriosa elevata. Inoltre, per quanto riguarda la stabilizzazione emodinamica non si usano tanto i colloidi per espandere il volume, in questo caso è bene mantenere una natriemia più elevata (i colloidi possono invece abbassarla perché il loro effetto è dato dalla presenza di altre molecole) perciò si considerano di maggior utilità le soluzioni cristalloidi.
La gestione dei fluidi (non è ancora però stabilito con certezza quale sia la soluzione ipertonica da utilizzare) può prevedere l’effettuazione di eventuali trasfusioni, occuparsi della gestione della funzione renale (cosa che avviene in circa il 10% o forse meno dei traumi cranici). La regolazione dei fluidi dev’essere attentissima in quanto correla con la mortalità. Può succedere che il paziente abbia un’incapacità di rispondere per esempio alla terapia diuretica e osmotica per il trattamento dell’edema cerebrale, ciò complica la gestione. Se si vedesse che il paziente tende ad andare verso una fase di oliguria e ha segni di edema cerebrale, l’attivazione di una terapia di sostituzione della funzione renale deve essere molto rapida.

Monitoraggio clinico e gestione delle complicanze extracraniche

Nel traumatizzato cranico è fondamentale la gestione delle complicanze extra craniche. Per garantire la stabilità del paziente, in neurorianimazione si deve cercare il raggiungimento di questi parametri:
- pressione arteriosa media superiore agli 80 mmHg. Se non è possibile calcolare la map si deve mantenere una pressione sistolica superiore a 110 mmHg
- Saturazione superiore a 90%

All’esame ci può essere una domanda su quali sono i meccanismi fisiopatologici che determinano l’aumento della pressione intracranica. Per anticipare una possibile evoluzione del paziente a una fase di criticità vengono monitorizzati diversi parametri del paziente:
- la dilatazione pupillare
- le onde della pressione intracranica (se disponibile in quanto è una procedura molto specialistica)
- il flusso delle arterie cerebrali con l’ecodoppler transcranico

Nel paziente con una lesione intracranica acuta occorre inoltre monitorare l’aspetto neurologico attraverso il Gcs e la misurazione delle pupille con il pupillometro che permette di evitare la variabilità nella valutazione del paziente tra diversi operatori. Va inoltre tenuto sott’occhio l’aspeflo cardiocircolatorio e respiratorio del paziente attraverso:

- monitoraggio della pressione arteriosa
- saturazione arteriosa dell’ossigeno
- Tac Seriate
- valutazione della coagulazione, soprattutto se un paziente a lesioni emorragiche.
- ionemia

Nel paziente con ipertensione endocranica si cerca di tenere una pressione colloido-osmotica del sangue elevata. Per questa ragione il paziente deve essere mantenuto lievemente ipersodiemico e deve essere assolutamente evitata l’iposodiemia che porterebbe a un peggioramento dell’edema cerebrale.