Gestione del trauma cranico grave e controllo della pressione intracranica

Introduzione

Il più grande punto di azione è quindi quello di evitare il danno secondario
dovuto all’aumento della pressione intracranica (secondo i meccanismi già visti): questa porterebbe infatti alla riduzione della perfusione e al conseguente danno ischemico, che, se perpetuato, innescherebbe un circolo vizioso che porterebbe alla morte cerebrale del paziente.

Trattamento paziente con trauma cranico grave (Gcs minore 8)

Livello 0: Trattamento di base (indipendente dal valore della Icp)
In questo frangente bisogna agire nella seguente maniera:
- Ammissione all’Icu
- Intubazione endotracheale e ventilazione meccanica (per mantenere l’ossigenazione)
- Controlli seriarti ogni mezzora/ora con reattività pupillare (la valutazione clinica è importante perché può indicare un precoce peggioramento)
- Mantenere l’inclinazione della testa a 30-45°
- Analgesia per evitare segni del dolore
- Sedazione per prevenire l’agitazione o la desincronizzazione dal ventilatore (questo porterebbe alla riduzione del ritorno venoso e, di conseguenza, all’aumento della pressione intracranica)
- Mantenimento della temperatura (in particolare, evitare ipertermia)
- Mantenere l’emoglobina > 7g/dL
- Evitare l’iponatriemia (questa favorirebbe lo sviluppo di edema cerebrale)
- Mantenere il paziente ossigenato

Trattamento specifico per l’aumento della Icp

In caso di aumento della Icp l’obiettivo primario rimane il mantenimento della perfusione cerebrale. Si tratta di pazienti dove il monitoraggio clinico può essere effettuato solo tramite l’esame delle pupille, perché in questi pazienti la Gcs non può sicuramente essere eseguita.
Le indicazioni in questo caso sono:
- mantenere una bassa PaCo2 (35-38mmHg), ma senza esagerare perché l’ipocapnia potrebbe portare ad una riduzione della perfusione cerebrale per vasocostrizione del circolo;
- somministrare farmaci anti-edemigeni (es. soluzione ipertonica salina);
- monitorare, se necessario, la pressione intracranica con strumenti che possano consentire anche la rimozione di liquor in modo tale da poter eventualmente ridurre la pressione;
- Può essere utile monitorizzare l’Eeg per riconoscere precocemente. l’insorgenza di crisi epilettiche, perché aumentano il consumo di ossigeno cerebrale e peggiorano il quadro.

Queste misure aumentano di complessità fino ad arrivare nei casi più gravi al coma barbiturico: sono situazioni in cui la pressione intracranica non si riesce a controllare e in cui è necessario portare il paziente ad un Eeg praticamente piatto.
Solo quando la pressione intracranica è monitorizzata si possono somministrare diuretici e farmaci ad azione iperosmolare, come mannitolo o soluzioni ipertoniche di sodio, e utilizzare il drenaggio lombare. Si tratta di modi per gestire l’edema, ma devono essere utilizzati solo se c’è ipertensione endocranica. Si può optare anche per l’ipotermia terapeutica sotto i 35°C (riduce il metabolismo cerebrale), ma attenzione alle alterazioni della coagulazione che possono favorire il sanguinamento.