Concetti Chiave
- La patologia della vena porta crea problemi durante la chirurgia epatica poiché il fegato rigenera ma il sangue deve passare attraverso una porzione ridotta, causando stasi e insufficienza.
- Il lobo epatico sinistro funziona sotto il 25% nella maggior parte delle persone, limitando la rimozione di tessuto epatico in presenza di patologie come steatosi o cirrosi.
- L'ipertensione portale è definita da un gradiente di pressione superiore a 10 mmHg tra la vena porta e la vena cava inferiore, misurato tramite cateterismo.
- Le cause dell'aumento del gradiente di pressione includono ostacoli pre-sinusoidali, sinusoidali e post-sinusoidali al ritorno venoso portale.
- Le complicanze dell'ipertensione portale comprendono emorragie varicose, ascite e sindromi epato-renali, con terapie che includono farmaci vasoattivi e interventi endoscopici.
Indice
Problemi nella chirurgia epatica
Tutti gli organi splancnici (milza, stomaco, intestino) richiamano una grande quantità di sangue che deve poi ritornare al fegato ma, non essendoci meccanismi di regolazione, questo rappresenta un grosso problema nel corso di chirurgia epatica.
Il fegato ha infatti una grande capacità rigenerativa e le lesioni possono essere tolte senza inquinare altri organi, il problema però si presenta nel momento in cui, togliendo una parte di fegato, tutto il sangue deve passare attraverso una porzione ridotta di fegato. Questo squilibrio può portare a stasi e insufficienza epatica in quanto, il poco fegato che rimane, non riesce a metabolizzare tutto il sangue che gli arriva.Funzionalità del lobo epatico sinistro
Il lobo epatico sinistro è sotto il 25% di funzionalità nella maggior parte della popolazione. Se a questo si aggiunge una patologia epatica come steatosi o cirrosi, diminuisce la porzione che è possibile rimuovere durante l’intervento, poiché è necessario mantenere una percentuale minima di fegato più alta per garantirne la funzionalità.
Ipertensione portale e misurazione
Si parla ipertensione portale quando il gradiente tra vena porta e vena cava inferiore è maggiore di 10 mmhg. Il gradiente si misura in maniera abbastanza precisa entrando dalla giugulare fino alla vena sovraepatica, e incuneando il catetere nella vena più piccola che si riesce a raggiungere: la pressione che si misura a quel punto è ragionevolmente vicina a quella che si misurerebbe nella vena porta. Questa pressione viene poi raffrontata alla pressione in vena cava inferiore, e il gradiente deve essere inferiore a 10.
Ostacoli al ritorno venoso portale
Il gradiente aumenta per ostacoli al ritorno venoso portale che si possono instaurare a livello:
● Pre-sinusoidale: Extraepatico: trombosi, compressione; Intraepatico: fibrosi epatica (congenita, da tossine, da mielofibrosi, morbo di Wilson, sarcoidosi), infezioni (malaria, schistosomiasi);
● Sinusoidale: cirrosi, colangite sclerosante (più rara);
● Post-sinusoidale: sindrome di Budd-Chiari (BCS), scompenso cardiaco destro. La più comune è l’ipertensione sinusoidale da cirrosi nelle sue varie eziologie.
Alterazioni strutturali e scompenso pressorio
L’alterazione della normale struttura del tessuto porta ad uno scompenso pressorio che esita in:
● apertura di shunt che scaricano il sangue nelle vene sistemiche (particolarmente pericolose a livello gastroesofageo, con evoluzione in varici e possibile sanguinamento);
● congestione del distretto spleno-mesenterico;
● ascite.
Si mostra dove si vedono le varici, dilatazione della vena gastrica sinistra, stasi, splenomegalia, anse che galleggiano nell’ascite, fegato piccolo con cirrosi micronodulare (profilo irregolare). Tutto questo accade perché il sangue non riesce più a ritornare alla circolazione sistemica attraverso il fegato.
Complicanze dell'ipertensione portale
Le complicanze dell’ipertensione portale sono:
● emorragia acuta o cronica delle varici;
● gastropatia congestizia;
● ascite refrattaria;
● idrotorace epatico;
● sindrome epatorenale
● sindrome epatopolmonare;
● trombosi mesenterica portale.
Terapie per l'ipertensione portale
La terapia meno cruenta consiste in: farmaci vasoattivi, beta-bloccanti e la legatura delle varici. I trattamenti invasivi sono (in ordine di maggiore frequenza):
● endoscopico;
● Brto (eseguito solo in giappone);
● radiologico con accesso trans-epatico (non più effettuato).
Domande da interrogazione
- Qual è il problema principale che si presenta durante la chirurgia epatica a causa della patologia della vena porta?
- Cosa si intende per ipertensione portale e come viene misurato il gradiente di pressione?
- Quali sono le principali cause dell'aumento del gradiente di pressione nella vena porta?
- Quali sono le complicanze dell'ipertensione portale e quali sono le terapie meno cruente disponibili?
Il problema principale è che, rimuovendo una parte del fegato, tutto il sangue deve passare attraverso una porzione ridotta di fegato, portando a stasi e insufficienza epatica, dato che il fegato rimanente non riesce a metabolizzare tutto il sangue che gli arriva.
Si parla di ipertensione portale quando il gradiente di pressione tra vena porta e vena cava inferiore è maggiore di 10 mmHg. Il gradiente si misura inserendo un catetere dalla giugulare fino alla vena sovraepatica e misurando la pressione in una vena piccola, confrontandola poi con quella in vena cava inferiore.
Le cause possono essere pre-sinusoidali (come trombosi o fibrosi epatica), sinusoidali (come cirrosi o colangite sclerosante) e post-sinusoidali (come la sindrome di Budd-Chiari o scompenso cardiaco destro), che ostacolano il ritorno venoso portale.
Le complicanze includono emorragia delle varici, gastropatia congestizia, ascite refrattaria, idrotorace epatico, sindrome epatorenale, sindrome epatopolmonare e trombosi mesenterica portale. Le terapie meno cruente consistono nell'uso di farmaci vasoattivi, beta-bloccanti e la legatura delle varici.
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