Concetti Chiave
- La neuropatia autonomica cardiovascolare è identificabile facilmente, ma altre forme richiedono strumenti complessi e costosi per la diagnosi.
- I sintomi cardiovascolari includono tachicardia fissa, ipotensione ortostatica e infarti asintomatici, spesso scoperti casualmente.
- Le anomalie della funzione pupillare, gastrointestinale e genitourinaria possono indicare neuropatia, ma spesso si basano su riferimenti del paziente.
- Le metodiche di valutazione come la manovra di Valsalva e il passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo aiutano a misurare le variazioni della frequenza cardiaca.
- La diagnosi differenziale per la tachicardia deve considerare cause come eccesso di funzione tiroidea e anemia, oltre alla neuropatia.
• Neuropatia autonomica cardiovascolare
• Anomalie della funzione pupillare
• Anomalie della funzione gastrointestinale: stipsi, diarrea diabetica, incontinenza anorettale
• Anomalie della funzione genitourinaria: disfunzione vescicale, disfunzione sessuale
• Disfunzione sudomotoria: secchezza della cute o più raramente eccessiva sudorazione
• Ipoglicemia invertita riduzione della risposta simpatica
Indice
Identificazione e diagnosi
La neuropatia autonomica cardiovascolare si riesce ad identificare senza grosse difficoltà. In altre localizzazioni risulta invece difficoltoso identificarla, questo perché si devono utilizzare degli strumenti o delle indagini decisamente più complesse o più costose e difficilmente applicabili su larga scala. Ad esempio:
• l’anomalia della funzione pupillare: non si valuta sistematicamente.
• la funzione gastrointestinale o genitourinaria: viene riferita dal paziente e siamo poi noi a dover fare diagnosi di neuropatia autonomica (ricordare che nel maschio è possibile che la neuropatia sia causa di disfunzione erettile).
Sintomi cardiovascolari specifici
Visitando un paziente con neuropatia autonomica troveremo dei segni e sintomi cardiovascolari specifici:
• Tachicardia fissa: di valori di 100-105 bpm
• Ipotensione ortostatica: si misura la pressione al paziente in posizione ortostatica e si rimisura a distanza di 2-5 minuti. Se si nota una riduzione di 30 mmHg o più si può diagnosticare neuropatia autonomica.
• Infarto asintomatico: una parte delle persone con il diabete che sviluppa l'infarto lo scopre per caso.
Spesso il paziente lo scopre facendo un ECG di routine o una normale visita cardiologica.
• Arresto cardiaco: talvolta il quadro è eclatante e il paziente si ritrova in unità intensiva coronarica perché c'è qualche segno indiretto di infarto che lo porta in ospedale. Spesso non prova dolore ed il paziente può morire di arresto cardiaco.
Diagnosi differenziale e cause
un medico deve sempre pensare alla diagnosi differenziale e ricercare le cause di una tachicardia di quel genere. In caso di tachicardia, la prima cosa da monitorare dal punto di vista endocrinologico è un eccesso di funzione della tiroide, che si manifesta con tachicardia. Un altro motivo di tachicardia potrebbe essere l’anemia: la sua frequenza cardiaca aumenta per compensare la carenza di emoglobina. Se il paziente è ipoteso, la sua frequenza cardiaca aumenta per compenso (a prescindere dal diabete) e nel contesto endocrino- metabolico si deve valutare insufficienza surrenalica.
Per diagnosticare invece un’alterazione della funzione gastrica si può effettuare un RX con contrasto al vario. Il rallentamento gastrico può essere così importante da causare gastroparesi (gastroparesi diabeticorum). La compromissione della motilità è ovviamente dovuta ad un importante compromissione del sistema nervoso autonomico, per quanto riguarda l'innervazione dello stomaco.
Metodiche di valutazione
La valutazione di neuropatia con interessamento cardiovascolare si fa tramite ECG a cui si accoppiano metodiche per perturbare l’equilibrio del sistema cardiovascolare.
Le metodiche utilizzabili sono 3:
1. Manovra di Valsalva: ovvero soffiare contro una resistenza. Nel soggetto normale il cambiamento della frequenza cardiaca è importante mentre nel soggetto affetto è poco apprezzabile.
2. Deep breathing: il paziente viene fatto inspirare ed espirare rapidamente per poter apprezzare la variazione nella frequenza del battito cardiaco.
3. Lying to standing: il paziente viene fatto passare dal clinostatismo all'ortostatismo andando a misurare la variazione la frequenza del battito cardiaco.
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali sintomi della neuropatia autonomica cardiovascolare?
- Come si identifica la neuropatia autonomica in diverse localizzazioni?
- Quali metodiche vengono utilizzate per valutare la neuropatia con interessamento cardiovascolare?
- Quali sono le anomalie della funzione gastrointestinale associate alla neuropatia autonomica?
- Quali sono le possibili cause di tachicardia in un paziente con neuropatia autonomica?
I sintomi includono tachicardia fissa (100-105 bpm), ipotensione ortostatica e infarto asintomatico, che può essere scoperto casualmente durante un ECG di routine.
La neuropatia autonomica cardiovascolare è facilmente identificabile, mentre altre forme, come le anomalie della funzione pupillare o gastrointestinale, richiedono indagini più complesse e spesso si basano sulle segnalazioni del paziente.
Le metodiche includono la manovra di Valsalva, il deep breathing e il passaggio dalla posizione sdraiata a quella in piedi, per misurare le variazioni nella frequenza cardiaca.
Le anomalie includono stipsi, diarrea diabetica e incontinenza anorettale, che vengono generalmente riferite dal paziente e richiedono una diagnosi da parte del medico.
Le cause possono includere un eccesso di funzione della tiroide, anemia o insufficienza surrenalica, tutte condizioni che possono portare a un aumento della frequenza cardiaca come compenso.
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