Concetti Chiave
- Rettorragia come sintomo principale: l'emorragia delle basse vie digestive si manifesta principalmente con rettorragia, spesso causata da sanguinamento colico.
- Diverticoli del sigma: rappresentano la causa più comune di emorragia nelle basse vie digestive, dovuta a sanguinamento senza perforazione.
- Neoplasie coliche: costituiscono una causa significativa di sanguinamento nel tratto inferiore, più prevalente rispetto a quello superiore.
- Angiodisplasia e condizioni associate: queste anomalie vascolari del colon sono comuni nei pazienti con problemi respiratori cronici e possono provocare rettorragia.
- Coliti ischemiche e sintomi associati: la rettorragia con feci a gelatina di ribes può indicare ischemia intestinale, richiedendo un'indagine accurata per escludere complicazioni più gravi.
Emorragia delle basse vie digestive
Tutto quello che si è detto sulle vie alte vale anche per le basse vie. Si presenta con rettorragia. Nella maggior parte dei casi è dovuta a sanguinamento colico (85%), meno frequentemente dal piccolo intestino (5%). Nel 10% dei casi sono impropriamente definite basse, sono in realtà sanguinamenti imponenti del tratto gastrointestinale superiore, che si manifestano con rettorragia: fistola aorto-duodenale, più raramente la fistola gastro-duodenale. Le cause sono:-
• Diverticoli del sigma (38.2%): Come si è detto nelle lezioni precedenti, non è la diverticolite acuta che sanguina (la diverticolite, cioè l’infiammazione dovuta a microperforazione dei diverticoli, dà ascesso pericolico e peritonismo localizzato e diffuso). I sanguinamenti, solitamente, non si associano a perforazione, ma
poiché i diverticoli si localizzano a livello delle arterie penetranti, possono iniziare a sanguinare per la flogosi e per la stasi. In questi casi non c’è dolore, solo rettorragia, che preoccupa il paziente: i pazienti con malattia diverticolare sono abituati ad avere diverticolite e sono consapevoli del dolore ad essa legato; quindi, quando vedono sangue si preoccupano e pensano di avere un tumore. In realtà è molto tipico nei pazienti scoagulati;
• Neoplasie coliche (30%): più frequente che nel tratto superiore, dove sono prevalenti altri meccanismi di sanguinamento che non sono le neoplasie;
• Ibd: si ricorda che la Rcu coinvolte il retto, il Chron tendenzialmente piccolo intestino e colon;
• Angiodisplasia (5%): sono delle angectasie (superficializzazioni) dei vasi capillari della mucosa del colon, molto tipiche dei pazienti con Bpco, bronchiti croniche, che non respirano bene, ipossiemici, i quali hanno le mucose più fragili e sviluppano queste angiodisplasie che con il minimo trauma si rompono e danno rettorragia.
• Malattia emorroidaria (3%): ragadi, emorroidi, possono dare
rettorragia, ma anche ematochezia;
• Coliti ischemiche (3%): condizioni in cui vi è un ipoafflusso cronico al colon (per esempio, stenosi mesenterica inferiore aterosclerotica o calcifica): il paziente sotto sforzo fisico o carico alimentare ha bisogno di un aumento di flusso che non riesce ad arrivare, quindi la mucosa va in ischemia. La rettorragia può assumere un aspetto caratteristico (feci a gelatina di ribes) date sia dallo sfaldamento della mucosa colica che dall’emorragia. Aspetto simile delle feci si può avere in caso di embolismo, in cui non vi è una stenosi cronica come nelle coliti ischemiche, ma piuttosto un’eventuale ischemia mesenterica acuta parziale (sfaldamento della mucosa) o totale (a tutto spessore). Va indagato con angio-Tc per escludere ischemia totale (a tutto spessore) della parete del colon. Bisogna quindi ricordare che in alcuni casi la rettorragia, soprattutto con feci a gelatina di ribes, può essere manifestazione di una situazione di ischemia intestinale, che solo in un secondo momento può diventare emorragica per ischemia mucosale.
Domande da interrogazione
- Quali sono le cause principali di emorragia delle basse vie digestive?
- Come si manifesta solitamente l'emorragia causata dai diverticoli del sigma?
- Quali pazienti sono più predisposti a sviluppare angiodisplasia?
- Come si può distinguere una colite ischemica da altre cause di rettorragia?
Le cause principali includono diverticoli del sigma (38.2%), neoplasie coliche (30%), IBD, angiodisplasia (5%), malattia emorroidaria (3%) e coliti ischemiche (3%).
L'emorragia causata dai diverticoli del sigma si manifesta con rettorragia senza dolore, preoccupando i pazienti che spesso pensano di avere un tumore.
I pazienti con BPCO, bronchiti croniche e ipossiemici, che hanno mucose più fragili, sono più predisposti a sviluppare angiodisplasia.
La colite ischemica può essere distinta da altre cause di rettorragia per l'aspetto caratteristico delle feci, simile a gelatina di ribes, e richiede un'indagine con angio-TC per escludere ischemia totale della parete del colon.
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