Concetti Chiave
- La necrosi epatocitaria causa perdita delle funzioni epatiche, influenzando la coagulazione e portando a crisi ipoglicemiche e encefalopatia epatica.
- Nonostante l'aumento dell'INR e la piastrinopenia, le complicanze emorragiche sono rare grazie a un bilanciamento naturale dell'emostasi.
- La necrosi comporta un incremento dell'ammoniemia e dei lattati, contribuendo all'acidosi metabolica e potenzialmente all'edema cerebrale.
- Il danno epatico acuto attiva il sistema immunitario, con rilascio di citochine pro-infiammatorie e rischio di disfunzione multiorgano.
- L'attivazione infiammatoria sistemica porta a immunoparalisi, aumentando la vulnerabilità a sovra-infezioni e sepsi, con il trapianto di fegato come possibile trattamento per epatite fulminante.
Indice
Necrosi epatocitaria e complicazioni
L’importante necrosi epatocitaria comporta la perdita delle funzioni fondamentali del fegato e si manifesterà̀ non solo con un aumento degli indici di citolisi, ma anche con alterazioni metaboliche su più fronti:
- Deficit di produzione delle proteine della coagulazione: nello specifico il fattore II, protrombina, che comporta un allungamento del Pt (Inr>1,5). Non sempre questo deficit agli esami di laboratorio si riflette in una sindrome emorragica clinicamente evidente. Le complicazioni emorragiche, a dispetto del fatto che questi pazienti sono spesso piastrinopenici e presentano un allungamento del Pt, sono piuttosto rare: è noto ormai come il fegato produca non solo elementi procoagulanti, ma anche anticoagulanti naturali come Proteina C, Proteina S e la stessa Antitrombina. Nell’Alf si assiste infatti ad un ribilanciamento dell’emostasi che spiega il basso tasso di complicanze emorragiche alla luce dei dati di laboratorio invece sfavorevoli (allungamento del Pt-Inr e, talvolta, anche dell’aptt)
Alterazioni metaboliche e encefalopatia
- Aumento dell'ammoniemia, con sviluppo di encefalopatia epatica. Non c’è tuttavia correlazione diretta tra questa e il grado di encefalopatia epatica (pazienti con livelli di ammoniemia cronicamente aumentati senza encefalopatia epatica e viceversa).
- Riduzione della gluconeogenesi: viene meno la mobilizzazione del glicogeno epatocitario. Un’altra caratteristica dell’insufficienza epatica saranno dunque le crisi ipoglicemiche: l’encefalopatia epatica può essere aggravata dal coma ipoglicemico e dall’eventuale formazione di edema cerebrale, uno degli elementi che possono portare all’exitus.
- Riduzione del metabolismo dell'urea.
- Aumento dei lattati, con acidosi metabolica.
Deregolazione del sistema immunitario
Si attua una deregolazione acuta del sistema immunitario con attivazione di citochine pro-infiammatorie che, nei casi più gravi, possono determinare. Evidenze recenti hanno dimostrato che la necrosi degli epatociti è in grado di stimolare il rilascio di molecole che attivano i Damps pathway. Si ha attivazione delle cellule dell'immunità non solo nel fegato, ma anche a livello sistemico con disfunzione di organi quali cervello, polmoni, reni, pancreas e ghiandole surrenali.
Danno epatico e infiammazione sistemica
Nell’Alf il danno epatico si autoalimenta: la citolisi determina il rilascio in circolo di tutta una serie di mediatori responsabili dell’attivazione di uno stato infiammatorio, tra cui anche l’attivazione dei neutrofili (tipico dell’epatite alcolica acuta): la neutrofilia è infatti un reperto piuttosto comune in questi pazienti. Il danno infiammatorio è perciò non solo locale (epatico), ma diviene sistemico per l’attivazione di neutrofili, monociti e citochine. Inoltre, l'alterazione del Si (sistema immunitario) determina immunoparalisi comportando un’aumentata
suscettibilità̀ alle sovra-infezioni e alla sepsi che rappresentano la maggior causa di morbidità e mortalità. I quadri clinici sono variabili e arrivano fino all’epatite fulminante, in cui l’unico trattamento possibile è il
trapianto di fegato.
Domande da interrogazione
- Quali sono le conseguenze principali della necrosi epatocitaria?
- Come influisce la necrosi epatocitaria sul sistema immunitario?
- Qual è il ruolo del fegato nella coagulazione del sangue in caso di necrosi epatocitaria?
- Quali sono le complicazioni cliniche associate alla necrosi epatocitaria?
La necrosi epatocitaria comporta la perdita delle funzioni fondamentali del fegato, manifestandosi con alterazioni metaboliche come deficit di produzione delle proteine della coagulazione, aumento dell'ammoniemia, riduzione della gluconeogenesi, riduzione del metabolismo dell'urea e aumento dei lattati.
La necrosi epatocitaria provoca una deregolazione acuta del sistema immunitario, attivando citochine pro-infiammatorie e il pathway Damps, portando a disfunzioni sistemiche e aumentando la suscettibilità a sovra-infezioni e sepsi.
In caso di necrosi epatocitaria, il fegato produce meno proteine della coagulazione, come il fattore II, ma continua a produrre anticoagulanti naturali, portando a un ribilanciamento dell'emostasi e a un basso tasso di complicanze emorragiche.
Le complicazioni cliniche includono encefalopatia epatica, crisi ipoglicemiche, acidosi metabolica, e nei casi più gravi, epatite fulminante che può richiedere un trapianto di fegato.
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