Concetti Chiave
- La testa femorale ha una vascolarizzazione terminale, aumentando il rischio di necrosi ischemica in caso di compromissione vascolare.
- La classificazione di Garden identifica quattro gradi di scomposizione della testa femorale, cruciali per valutare l'interessamento vascolare.
- La necrosi della testa femorale può derivare da traumi o condizioni atraumatiche come alcolismo e terapie steroidee.
- La risonanza magnetica è fondamentale per la diagnosi precoce della necrosi, aiutando a distinguere tra edema osseo e algodistrofia.
- L'osteonecrosi idiopatica colpisce principalmente uomini giovani, con un rischio di bilateralità in circa il 50% dei casi entro due anni.
Vascolarizzazione della testa femorale
La vascolarizzazione della testa femorale è terminale (altri esempi sono scafoide ed astragalo) e per questo ha rischio di andare in necrosi ischemica.
La classificazione di Garden valuta il grado di scomposizione della testa e l’interessamento vascolare:
1. Pertrocanterica
2. Basale
3. Cervicale
4. Subcapitale
Il grado 1 interrompe solo l’arteria nutriente endostale (interna al femore).
Nei gradi successivi possono interrompersi le circonflesse (2 arterie della capsula), e l’arteria del legamento rotondo (che si chiude con la degenerazione senile nella maggior parte degli individui).
La vascolarizzazione va tenuta in considerazione sia per interventi chirurgici, sia per gli effetti che può avere l’irradiazione dei linfonodi inguinali.
Necrosi ischemica e cause
La necrosi può avvenire per:
● interruzione traumatica dei vasi: frattura del collo femorale (34%), lussazione (5% 6h). La lussazione di anca avviene solitamente per trauma da cruscotto (rotula contro il cruscotto) che può fratturare o meno l’acetabolo;
● occlusione atraumatica (intrinseca od estrinseca): idiopatica, terapia steroidea, alcolismo, radioterapia, epatopatia cornica, trapianto renale, collagenopatie, anemie falciforme (aggregazione di GR nelle arterie
circonflesse con ischemia seguente), pancreatite, malattie metaboliche dell’osso, iperlipidemie, gravidanza, …
): l’osteonecrosi idiopatica della testa femorale è dovuta ad una microembolia lipidica cronica ad origine epatica per attivazione dei meccanismi metabolici di controregolazione (alterazioni metaboliche dovute a steatosi epatiche nelle sue varie cause).
Interessa maggiormente i maschi (probabilmente perché una volta bevevano e fumavano di più, infatti il trend sta cambiando), giovani (30-40 anni), e diventa bilaterale in circa il 50% dei pazienti dopo 2 anni (alla diagnosi bisogna quindi indagare i fattori di rischio e informare il paziente).
Diagnosi e sintomatologia
Il quadro clinico presenta sintomatologia aspecifica, con dolore variabile (da assente a ingravescente e progressiva), la limitazione funzionale è inizialmente scarsa (il paziente però riferisce dolore al carico, che lo porta a fare la visita).
La risonanza magnetica è l’esame di scelta (l’angiografia viene fatta solo nel bambino) e consente di fare diagnosi precoce, e viene anche utilizzata per seguire l’evoluzione e l’efficacia dei trattamenti.
In ogni risonanza magnetica di qualsiasi distretto troveremo refertata la presenza di edema, che è in realtà spesso normale nell’osso; bisogna stare attenti però a non confondere un edema con l’algodistrofia (complex regional pain syndrome). L’algodistrofia è una sindrome rara che riguarda varie sedi (piede, caviglia, ginocchio, mano, …), può essere post-traumatica ma anche post-immobilizzazione senza frattura, con arto caldo, gonfio e super dolente e distrofico (perdita dei peli). Nel 95% dei casi è benigna (autorisolutiva entro i 2 anni). N.b. l’edema osseo non è algodistrofia.
Domande da interrogazione
- Quali sono i gradi della classificazione di Garden per la patologia vascolare dell'anca e cosa valutano?
- Quali sono le cause principali della necrosi della testa femorale?
- Perché è importante considerare la vascolarizzazione dell'anca in interventi chirurgici e trattamenti?
- Qual è l'esame di scelta per la diagnosi precoce della necrosi della testa femorale e come si differenzia l'edema osseo dall'algodistrofia?
La classificazione di Garden valuta il grado di scomposizione della testa femorale e l'interessamento vascolare, suddividendoli in quattro gradi: pertrocanterica, basale, cervicale, e subcapitale.
Le cause principali includono l'interruzione traumatica dei vasi, come fratture del collo femorale o lussazioni, e l'occlusione atraumatica dovuta a fattori come terapia steroidea, alcolismo, radioterapia, e altre condizioni mediche.
La vascolarizzazione dell'anca è cruciale sia per gli interventi chirurgici sia per valutare gli effetti dell'irradiazione dei linfonodi inguinali, data la sua natura terminale che aumenta il rischio di necrosi ischemica.
La risonanza magnetica è l'esame di scelta per la diagnosi precoce della necrosi della testa femorale. È importante non confondere l'edema osseo, spesso normale, con l'algodistrofia, una sindrome rara caratterizzata da dolore intenso e distrofia.
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