Concetti Chiave
- La chiusura della vena porta può avvenire tramite legatura chirurgica, ALPPS o embolizzazione portale, ciascuna con approcci e finalità specifiche.
- L'embolizzazione portale viene eseguita per via percutanea in radiologia, utilizzando agenti come colla di fibrina e ciano acrilato per bloccare il flusso sanguigno in porzioni specifiche del fegato.
- Il processo di chiusura della vena porta induce atrofia nella parte di fegato destinata alla resezione e ipertrofia nella parte rimanente, preparando il paziente per l'intervento.
- I materiali embolizzanti come le microsfere e il ciano acrilato offrono diverse modalità di occlusione dei vasi, con il ciano acrilato che forma cristalli a contatto con l'acqua.
- La procedura ALPPS include una legatura della vena porta e successiva resezione epatica, favorendo l'ipertrofizzazione del volume di fegato che rimarrà.
Indice
Tecniche di chiusura della vena porta
Le modalità di chiusura della vena porta sono tre:
● Legatura chirurgica della vena porta (oggi questa tecnica non viene più usata);
● alpps (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Queste due modalità sono tra loro collegate in quanto prevedono la legatura della vena porta. In particolare, nell’Alpps si esegue l’operazione in laparotomia, si isola la porzione di fegato predisposta per la successiva rimozione e si lega il ramo della vena porta della porzione che verrà resecata. A questo primo intervento segue poi, a distanza di circa 20 giorni, un intervento di resezione, dopo ipertrofizzazione del volume di fegato futuro.
Dettagli sull'embolizzazione della vena portale
● Embolizzazione della vena portale (pve) è una metodica svolta in radiologia. Attualmente si utilizza la via percutanea per raggiungere il fegato. Successivamente, sotto guida ecografica, si accede nella regione di interesse. A questo punto si immette un agente embolizzante che è in grado di chiudere la porzione portale di interesse. Esistono due possibilità: Passare con ago attraverso il volume di fegato sano rimanente (vantaggi: è più facile e più controllabile come procedura. Svantaggi: se si verificano complicanze si danneggia la quota rimanente di fegato); Passare con ago attraverso il volume di fegato da resecare (vantaggi: se avviene una complicanza, questa interessa quota di fegato che viene resecata. Svantaggi: più difficile da controllare operativamente).
Risultati e materiali embolizzanti
Il risultato vede: la quota che dovrà essere resecata che riceverà solo irrorazione arteriosa andrà incontro a atrofia; la quota che rimarrà riceverà sangue in più andando incontro a ipertrofia. Nell’arco di una ventina di giorni, il pz sarà pronto per effettuare resezione.
I materiali embolizzanti utilizzati sono molteplici: Colla di fibrina, Alcool pure, Microsfere, Acido polivinilico, ciano acrilato. Come avviene in modo operativo la resezione epatica?
L’dea alla base è determinare l’ipertrofizzazione della quota sana di fegato e determinare l’atrofizzazione della quota epatica che sarà resecata. È sufficiente chiudere un ramo della vena porta (che partecipa per il 75%), in modo tale che la parte di parenchima esclusa dal flusso portale presenti solo una vascolarizzazione arteriosa (che contribuisce per il 25%) determinando atrofia.
Il principio su cui si muove tutta l’industria farmacologica è lo spongostan, ovvero una spugna di fibrina. Questa spugna presenta una morfologia irregolare ed è quindi in grado di ostruisce i vasi. Se si utilizzano delle microsfere da 30 micron è possibile ostruire i vasi di interesse.
Un altro materiale embolizzante è il ciano acrilato, componente della colla acrilica (la stessa usata nelle strip per chiudere i margini regolari di una ferita). L’isobutil-ciano-acrilato ha la peculiarità che appena tocca una molecola d’acqua polimerizza, andando a costituire dei cristalli. Solitamente i radiologi prendono il ciano acrilato, lo diluiscono con una sostanza oleosa e questa miscela viene iniettata nel sito di interesse. Non appena la miscela entra in contatto con sangue cristallizza immediatamente, determinando la trombosi del vaso di interesse. Maggiore sarà il flusso e maggiore sarà la velocità di polimerizzazione
Domande da interrogazione
- Quali sono le tre modalità di chiusura della vena porta e come si differenziano?
- Quali sono i vantaggi e gli svantaggi dell'accesso percutaneo nella embolizzazione della vena portale?
- Come influisce la chiusura di un ramo della vena porta sull'atrofia e sull'ipertrofia del fegato?
- Quali materiali embolizzanti vengono utilizzati nella embolizzazione della vena portale e quali sono le loro peculiarità?
Le tre modalità di chiusura della vena porta includono la legatura chirurgica (non più utilizzata), l'ALPPS che prevede una legatura seguita da resezione dopo ipertrofizzazione del fegato, e l'embolizzazione portale (PVE) effettuata in radiologia con l'uso di agenti embolizzanti. Queste tecniche si differenziano principalmente per l'approccio e gli obiettivi specifici, come la stimolazione dell'ipertrofia del fegato sano e l'atrofia della parte da resecare.
L'accesso percutaneo nell'embolizzazione della vena portale presenta come vantaggi la facilità e la maggiore controllabilità della procedura, mentre gli svantaggi includono il rischio di danneggiare il fegato sano in caso di complicanze. Esiste anche l'opzione di passare con l'ago attraverso il volume di fegato da resecare, che riduce il rischio per il fegato sano ma è più difficile da controllare operativamente.
La chiusura di un ramo della vena porta determina l'atrofia della parte di fegato esclusa dal flusso portale, che riceve solo vascolarizzazione arteriosa, e l'ipertrofia della parte sana, che riceve un maggiore afflusso di sangue. Questo processo prepara il paziente alla resezione epatica, stimolando l'ipertrofizzazione della parte sana del fegato.
Tra i materiali embolizzanti utilizzati vi sono la colla di fibrina, l'alcool puro, le microsfere, l'acido polivinilico e il ciano acrilato. Questi materiali variano per composizione e modalità d'azione, come il ciano acrilato che polimerizza al contatto con l'acqua formando cristalli, o le microsfere che possono ostruire specificamente i vasi di interesse.
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