Concetti Chiave
- La chemioembolizzazione epatica coinvolge l'iniezione di un'emulsione con chemioterapico nell'arteria epatica, concentrandosi sulle cellule tumorali grazie alla loro vascolarizzazione privilegiata.
- Le cellule di Kupffer e gli epatociti sani nel fegato eliminano l'emulsione non assorbita dal tumore, impedendo al chemioterapico di rimanere nelle cellule sane.
- La chirurgia resettiva è un'altra opzione di trattamento che richiede una diagnosi precisa per pianificare la rimozione delle parti del fegato colpite.
- Il concetto di "future liver remnant" (Flr) è usato per determinare quanto fegato può essere rimosso senza rischiare insufficienza epatica, con percentuali minime variabili a seconda delle condizioni del paziente.
- La resezione epatica da donatore vivente richiede una valutazione attenta del Flr per minimizzare il rischio di insufficienza epatica post-operatoria nel donatore.
Indice
Preparazione dell'emulsione e assorbimento
prevede la preparazione di un’emulsione a base olio di papavero, a cui viene aggiunto il chemioterapico. Successivamente viene iniettato in arteria epatica. Dal momento che il tumore presenta una vascolarizzazione privilegiata, la gran parte dell’emulsione viene assorbita dal tumore, facendo effetto sifone. La quota di emulsione non prelevata dal tumore viene assorbita dalla quota sana di fegato, in cui sono presenti gli epatociti, che sono in grado di eliminarla mediante la bile.
Ruolo delle cellule di Kupffer
Inoltre, nella regione sana del fegato sono presenti le cellule di Kupffer che concorrono all’eliminazione della lesione. Di conseguenza accadono due fenomeni opposti: da un lato l’emulsione oleosa viene prelevata sia dalle cellule di Kupffer sia dagli epatociti sani che sono in grado di eliminarlo, mentre dall’altro lato è presente la componente tumorale che è in grado di assorbire l’emulsione ma non di eliminarla. Di conseguenza il chemioterapico rimarrà intrappolato nelle cellule neoplastiche, ma non nelle cellule sane. È importante ricordare che nella porzione neoplastica non sono presenti vasi linfatici e cellule di Kupffer.
Chirurgia resettiva e pianificazione
Una terza possibilità di trattamento, in alternativa a trattamenti topici, è la chirurgia resettiva.
Ci sono degli ostacoli intrinseci nella procedura, perché la chirurgia resettiva ha bisogno di una diagnostica di precisione. Immaginando il fegato come un insieme di 8 mattoncini lego (tralasciando il caudato), è possibile resecare i mattoncini, con l’unica regola che i mattoncini rimanenti abbiano una vascolarizzazione e escrezione biliare autonoma. L’intervento deve essere pianificato con imaging preoperatorio che permette di valutare la posizione della lesione. Questo approccio è possibile in quanto il fegato ha una grande capacità di rigenerazione. È possibile quindi rimuovere: Il lobo destro; Il lobo sinistro allargato (fino alla vena sovraepatica di destra); il lobo destro e il Lobo destro allargato (fino alla vena sovraepatica di sinistra).
Importanza del future liver remnant
Per poter oggettivamente capire quanto volume di fegato è possibile rimuovere, viene utilizzata una formula definita Flr, ovvero future liver remnant.
È importante che la quota rimanente sia sufficiente per non incappare in un’insufficienza epatica. In particolar modo:
● La percentuale di fegato rimanente minima in un soggetto minima deve essere > 20%.
● La percentuale di fegato rimanente minima in un
soggetto steatosico deve essere > 40%.
Resezione epatica in donatore vivente
La resezione epatica in donatore vivente significa che un
soggetto vivo dona una quota di fegato. Si è notato che se Flr 30% la probabilità di comparsa di questa complicanza si riduce al 15%. Nel 10% dei pazienti sottoposti a resezione epatica destra il lobo sinistro rimanente è minore del 20%. Nel 75% dei pazienti sottoposti a resezione estesa di lobo destro i segmenti II e III rimanenti sono meno del 20%.
Domande da interrogazione
- Che cos'è la chemioembolizzazione epatica e come funziona?
- Quali sono le alternative alla chemioembolizzazione per il trattamento dei tumori epatici?
- Quali sono i criteri per determinare la quantità di fegato che può essere rimossa senza rischiare insufficienza epatica?
- Quali sono i rischi associati alla resezione epatica in donatori viventi?
La chemioembolizzazione epatica è un trattamento che consiste nell'iniezione di un'emulsione a base di olio di papavero e chemioterapico nell'arteria epatica. Questa tecnica sfrutta la vascolarizzazione privilegiata del tumore per concentrare il trattamento sulle cellule neoplastiche, lasciando le cellule sane relativamente indenni grazie alla capacità degli epatociti e delle cellule di Kupffer di eliminare l'emulsione attraverso la bile.
Oltre alla chemioembolizzazione, esistono altre opzioni di trattamento come la chirurgia resettiva, che prevede la rimozione chirurgica di parti del fegato affette da tumore. Questo approccio richiede una diagnostica di precisione e si basa sulla capacità di rigenerazione del fegato per assicurare che la parte rimanente sia sufficiente a mantenere le funzioni epatiche.
Per determinare il volume di fegato che può essere sicuramente rimosso, si utilizza una formula chiamata Flr (future liver remnant). È fondamentale che la percentuale di fegato rimanente sia superiore al 20% in soggetti sani e al 40% in soggetti con steatosi per evitare il rischio di insufficienza epatica.
Nella resezione epatica da donatore vivente, il rischio di sviluppare insufficienza epatica varia in base al volume di fegato rimanente. Se il future liver remnant (Flr) è inferiore al 20%, il rischio di insufficienza epatica è del 34%, mentre se il Flr è superiore al 30%, il rischio si riduce al 15%. Questo sottolinea l'importanza di valutare attentamente il volume di fegato da rimuovere per minimizzare i rischi per il donatore.
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