Concetti Chiave
- Lesioni del confluente biliare ed epatico comune spesso derivano da interventi al fegato o colecistectomia, con una frequenza di complicanze dello 0,2% per quest'ultima.
- Le complicanze includono leak biliare, raccolte biliari che possono evolvere in coleperitoneo, e stato settico con rischio di shock settico.
- Quando le vie biliari non sono dilatate, è più difficile trattare le lacerazioni poiché la bile fuoriuscita danneggia i tessuti circostanti.
- I leak biliari sono classificati in tre gradi, con il grado C che necessita di intervento per correggere la perdita biliare.
- Le fistole biliari possono essere di tipo 1, 2 o 3, con diverse conseguenze a seconda della comunicazione tra le vie biliari e il canale digestivo.
Indice
Complicanze della colecistectomia
Derivano per esempio da interventi al fegato (suturazione di una lesione epatica) o colecistectomia, che è l’intervento chirurgico eseguito più frequentemente. Le complicanze biliari della colecistectomia laparoscopica sono solo dello 0,2%, ma l’intervento è talmente frequente che è comune trovare pazienti con questo tipo di lesioni.
Le lesioni che si possono trovare sono:
●
Intervento recente per trauma epatico o sulla via biliare;
● Leak biliare
● Raccolte biliari→ coleperitoneo;
● Stato settico→ shock settico.
Difficoltà nel trattamento delle vie biliari
Quando le vie biliari invece non sono dilatate è più difficile perché, se si ha una lacerazione, la bile esce e continua a danneggiare i tessuti. Si va quindi a pungere con l’ago e opacizzare la via biliare (in questo caso è stato punto l’epatico comune), ma la guida esce dalle vie biliari e bisogna quindi effettuare una serie di manovre per ritrovare il lume. La raccolta di sangue e contenuto enterico viene drenata per via percutanea. Con drenaggio della bile e nutrizione tramite sondino, escludendo così la lacerazione dal transito alimentare, si riesce a guarire il paziente.
Nelle immagini successive all’intervento si vede che la raccolta non è più presente, a questo punto il paziente può essere sottoposto a gastroenteroscopia. Si può osservare la cicatrice con tessuto di coagulazione che ha autonomamente chiuso la lesione, senza intervento chirurgico, e l’ambiente intestinale che è ritornato quasi alla normalità.
Il condotto biliare ha una perdita più o meno importante e la bile fuoriesce formando raccolte che, se si infettano, possono portare a shock settico.
Classificazione delle fistole biliari
I leak biliari vengono classificati dalla società internazionale di chirurgia epatobiliare in 3 gruppi:
● Fistola biliare di grado A: dopo l’intervento si ha perdita biliare che regredisce spontaneamente, senza complicanze e con durata inferiore a una settimana;
● Fistola biliare di grado B: la perdita di bile continua per più di una settimana e porta a complicanze;
● Fistola biliare di grado C: si rende necessario intervenire per correggere il leak.
Trattamento delle complicanze biliari
Il ristagno prolungato di bile nei tessuti porta a macerazione e complicanze vascolari oltre che biliari; quindi, è necessario intervenire per impedire il passaggio da grado B a C. Il trattamento consiste nel drenaggio delle raccolte, anche in caso di lesione al coledoco, e drenaggio e ripristino della continuità della via biliare.
Anatomicamente le fistole possono essere classificate in:
● Fistola di tipo 1: il danno che è stato fatto è parcellare, il dotto biliare rimane integro, e si ha comunicazione diretta tra vie biliari superiori e inferiori e canale digestivo;
● Fistola di tipo 2: la comunicazione è indiretta ed avviene tramite la raccolta;
● Fistola di tipo 3: la comunicazione è interrotta e in uno dei due lati è stata legata la via biliare con una clip. In caso di legatura di un dotto accessorio, questo va in atrofia, se non si infetta, e il problema si risolve; nel caso in cui si debba legare una via principale invece si avrà dilatazione, dolore, ittero e colangite.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali cause delle lesioni del confluente biliare ed epatico comune?
- Quali complicanze possono derivare da una colecistectomia laparoscopica?
- Come vengono classificati i leak biliari dalla società internazionale di chirurgia epatobiliare?
- Quali sono le tipologie anatomiche delle fistole biliari e le relative conseguenze?
Le principali cause includono interventi al fegato, come la suturazione di una lesione epatica, e la colecistectomia, che è l'intervento chirurgico più frequentemente eseguito.
Le complicanze biliari della colecistectomia laparoscopica includono leak biliare, raccolte biliari che possono portare a coleperitoneo, e stato settico che può evolvere in shock settico, anche se si verificano solo nello 0,2% dei casi.
I leak biliari vengono classificati in tre gruppi: grado A, con perdita biliare che regredisce spontaneamente in meno di una settimana; grado B, con perdita di bile che continua per più di una settimana e porta a complicanze; grado C, che richiede un intervento per correggere il leak.
Le fistole biliari possono essere di tipo 1, con danno parcellare ma dotto biliare integro; tipo 2, con comunicazione indiretta tramite raccolta; e tipo 3, con comunicazione interrotta e possibile legatura della via biliare. La legatura di un dotto accessorio può portare ad atrofia senza infezioni, mentre la legatura di una via principale può causare dilatazione, dolore, ittero e colangite.
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