Analisi di un caso clinico complesso: diagnosi e gestione

Presentazione del caso clinico

Si parte da un caso clinico per comprendere meglio l'argomento:

Un maschio di 30 anni si presenta in Ps con malessere generale, febbre, tosse produttiva, emoftoe, nausea, vomito e dolore addominale da 2 giorni.

Non sono presenti cefalea, alterazioni del visus, dolore toracico, disuria, rush cutaneo, perdita di peso significativa o altri sintomi o segni clinici rilevanti.

Anamnesi del paziente

Un mese prima il nostro paziente ha attraversato il Rio Grande per emigrare dal Messico agli Usa, giungendo, infine, a Boston 4 giorni prima dell’inizio dei sintomi.

Anamnesi:

• Oltre alla traversata compiuta,


• Discreto consumo abituale di alcol, diminuito nelle 3 settimane precedenti di viaggio


• Forte fumatore e consumatore in media di un pacchetto di sigarette al giorno.


• Ha due bambini in Messico,


• Monogamo, riferisce di non avere rapporti con donne diverse dalla moglie,


• Lavora nell’edilizia


• Ha una sorella con una neoplasia allo stomaco.


• Non prende nessun farmaco e, che lui sappia, nega punture da zecca o altri insetti


• Nega allergie.

Deterioramento e ricovero

Nell’arco di 12 ore, però, il paziente manifesta un serio deterioramento delle condizioni cliniche e viene ricoverato. La Sat O2 declina a 85% in aria ambiente, per cui si comincia a dargli l’ossigeno, ma, nonostante ciò, il paziente inizia a manifestare distress respiratorio, con 36 atti/min; inoltre, cominciano a sentirsi all’auscultazione polmonare dei crepitii sparsi ad entrambi i campi polmonari. Visto il rapido peggioramento, ed in particolare l’insufficienza respiratoria con ipossiemia, viene trasferito in terapia intensiva.

Esami e risultati

Esami richiesti e risultati:

• emocoltura: negativa;


• urinocoltura: negativa;


• coltura del liquido ottenuto mediante BalL, una volta che il paziente è stabilizzato, andando a cercare batteri atipici: negativa;


• sierologia per virus epatitici: negativa;


• sierologia per Hiv: negativa;


• Pcr per virus respiratori (influenzale, parainfluenzale, Vrs, adenovirus, ecc…): negativi.

Considerazioni cliniche

N.B.: alcuni esami possono pur sembrare non appropriatissimi, ma, data l’urgenza della clinica e la mancanza di un’ipotesi convincente, i medici hanno preferito provare ad escludere tutte le cose in qualche modo possibili.

Esami di laboratorio: all’ingresso i G.B. erano nella norma, ma dopo 3 giorni dal ricovero sono aumentati a 14.600/mm3, con neutrofilia e linfopenia relativa. Hb invece scende da 11,8 all’ingresso a 9,7 g/dl al terzo giorno (si riduce di conseguenza anche l’ematocrito), così come scende la conta piastrinica, che va da 95.000 in ingresso a 60.000/mm3. Pt: 14,7 secondi (leggermente allungato, dovrebbe essere a 14,4). Mcv: 90-94 fL anemia normocitica. All’ingresso lievi iposodiemia ed ipokaliemia, poi corrette in ospedale. Azotemia: 44mg/dl, creatinina: all’ingresso 1,2 mg/dl (verso il limite superiore del range di riferimento) e poi francamente aumentata a 2,6 mg/dl (N.B.: tale aumento in 2-3 giorni fa porre, per definizione, diagnosi di Itra).

In sintesi, gli elementi più importanti dal punto di vista laboratoristico sono: anemia, leucocitosi neutrofila, trombocitopenia, Ira ed iperbilirubinemia. La prima cosa che viene da pensare di fronte ad un tale quadro clinico con un deterioramento così rapido è uno shock settico.