Concetti Chiave
- Un uomo di 30 anni si presenta con febbricola e tosse scarsamente produttiva, sintomi aspecifici che possono suggerire diverse condizioni mediche.
- Anamnesi patologica include episodi ricorrenti di broncopolmonite e una fistola peri-anale, indicativi di un possibile immunodeficit.
- Un episodio di giradito diagnosticato come osteomielite viene trattato con chirurgia e terapia antifungina, suggerendo un'infezione da Aspergillus.
- Esami radiologici mostrano un addensamento polmonare persistente, nonostante il trattamento antibiotico, con sospette complicazioni fibrotiche.
- Il paziente viene sottoposto a ulteriori esami a causa del dubbio di una malattia sistemica, con ipotesi di condizioni autoimmuni, linfoproliferative o neoplastiche.
Indice
Sintomi iniziali e anamnesi
Nel febbraio 2009 giunge alla nostra osservazione un uomo di 30 anni, ricoverato presso il nostro istituto per la comparsa di:
-febbricola ad andamento continuo (T 37.5-38) (può innescare una serie di considerazioni di tipo ematologico, sindromi autoinfiammatorie, patologie autoimmuni, anemia; qualunque forma cronica con un substrato infiammatorio può essere correlata a febbricola)
-tosse scarsamente produttiva
Tutti sintomi aspecifici. All’anamnesi patologica remota si segnalava:
-all’età di 2 anni verosimile broncopolmonite
-a 15 anni broncopolmonite trattata con antibioticoterapia a domicilio
-a 15-16 anni ricovero in ambiente chirurgico per una fistola peri-anale
-agosto gengivostomatite
Questi ultimi due elementi potrebbero essere indicativi di immunodeficit.
Diagnosi e trattamento del giradito
All’inizio del mese di agosto 2008 comparsa di intenso dolore alla falange distale del 1 dito della mano dx, esacerbato dalla digito pressione e associato ad una progressiva tumefazione dei tessuti molli periungueali, resistente a terapia locale. Viene posta diagnosi di giradito (ascesso superficiale che contorna l’unghia sottoforma di bolla a contenuto purulento, molto dolente, dovuto nella maggioranza dei casi ad infezione stafilococcica) trattato con antibioticoterapia per via sistemica. Una rx della mano effettuata in regime di urgenza a distanza di 15 giorni circa dall’insorgenza dei sintomi documentava un quadro di osteomielite, anche questa non tipica del soggetto giovane.
Viene trattata mediante intervento chirurgico di drenaggio e successivamente con Amphotericina B topica ed Itraconazolo sistemico sulla base della positività per aspergillus al 3 tampone cutaneo effettuato nel post- operatorio. A seguito dell’intervento veniva consigliato un ciclo di ossigeno-terapia iperbarica, al fine di accelerare il processo di guarigione a livello osseo.
Esami diagnostici e risultati
Veniva poi eseguita un rx torace che dimostrava la presenza di un tenue addensamento parenchimale all’apice polmonare destro (strano in seguito ad una terapia antibiotica).
Il quadro viene completato da esami di secondo livello:
-Tac torace ad alta risoluzione che confermava l’addensamento polmonare
-broncoscopia: bronco lobare superiore dx con mucosa spiccatamente arrossata e segmento ascellare occupato da secrezioni purulente
Negative per neoplasia le indagini citologiche effettuate su materiale da brushing e biopsia del bronco lobare superiore
-rx-torace di controllo dopo 2 mesi: area di epatizzazione polmonare a carico del segmento antero-superiore del polmone dx segnale di una sorta di processo fibrotico.
Ricaduta e ulteriori esami
A gennaio 2009 ricomparsa di tossetta non produttiva con febbricola e dolore sordo continuo in regione sottoscapolare e pettorale dx.
Vengono rieseguiti i seguenti esami:
-rx torace: aumento volumetrico dell’area di addensamento polmonare a carico di tutto il segmento superiore del lobo di dx.
-Tac torace: ulteriore notevole estensione dell’area di consolidamento parenchimale al lobo superiore dx. l’addensamento aderisce estesamente alla parete toracica anteriore e parrebbe sconfinare in quest’ultima superando il piano costale, con interessamento del muscolo piccolo pettorale. Linfonodi aumentati di volume in sede ilare dx, nel mediastino superiore a dx e in regione sovra-claveare dx. Nulla a livello addominale.
Il pz veniva ricoverato nel dubbio di una malattia sistemica (autoimmune? Linfoproliferativa? neoplastica?).
Domande da interrogazione
- Quali sintomi ha presentato il paziente al momento del ricovero nel febbraio 2009?
- Quali eventi patologici remoti sono stati segnalati nell'anamnesi del paziente?
- Quali trattamenti sono stati effettuati per l'osteomielite diagnosticata nel paziente?
- Quali risultati sono emersi dagli esami di imaging e broncoscopia eseguiti sul paziente?
Il paziente ha presentato febbricola ad andamento continuo e tosse scarsamente produttiva, sintomi aspecifici che hanno portato a considerazioni su possibili condizioni ematologiche, sindromi autoinfiammatorie, patologie autoimmuni o anemia.
Nell'anamnesi patologica remota del paziente sono stati segnalati una broncopolmonite all'età di 2 anni, un'altra a 15 anni trattata con antibiotici a domicilio, un ricovero per fistola peri-anale a 15-16 anni e gengivostomatite ad agosto.
L'osteomielite è stata trattata con un intervento chirurgico di drenaggio, seguito da terapia con Amphotericina B topica e Itraconazolo sistemico, basata sulla positività per aspergillus al terzo tampone cutaneo post-operatorio. È stato anche consigliato un ciclo di ossigeno-terapia iperbarica.
Gli esami di imaging hanno mostrato un addensamento parenchimale al lobo superiore destro del polmone, con estensione alla parete toracica e coinvolgimento del muscolo piccolo pettorale. La broncoscopia ha rivelato una mucosa arrossata e secrezioni purulente nel bronco lobare superiore destro.
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