Concetti Chiave
- I sintomi iniziali simili alla polmonite batterica hanno giustificato un approccio diagnostico corretto, ma la mancata risposta all'antibiotico ha richiesto una rivalutazione.
- L'ospedalizzazione è stata decisa al secondo accesso a causa del calo ponderale significativo e delle condizioni cliniche complesse, nonostante i parametri vitali stabili.
- La TC ha evidenziato aree addensate bilateralmente e adenopatie mediastiniche non dissociabili, suggerendo la necessità di una diagnosi differenziale approfondita.
- Le possibili diagnosi differenziali includono polmonite bilaterale da Covid o Legionella, embolia polmonare, neoplasia, sarcoidosi, vasculite e linfoma mediastinico.
- Il calo ponderale del paziente è un segno di un processo cronico in evoluzione acuta, e l'infiltrazione dell'arteria può indicare un tessuto neoplastico.
Indice
Sintomi iniziali e decisioni diagnostiche
Si analizza l’iter per l'analisi delle vasculiti:
• Febbre, tosse, addensamento e Pcr sono sintomi tipici di polmonite batterica e pertanto l’iter diagnostico precedente è stato corretto. Anche non ospedalizzare il pz è stata una decisione corretta visto il quadro clinico di prima presentazione: non pareva una polmonite complicata.
È importante allora capire perché non c’è stata una risposta all’antibiotico.
Ospedalizzazione e analisi radiologica
• Al secondo accesso in Ps, data la complessità del caso, si decide per l’ospedalizzazione: il pz presenta buone condizioni generali con ottima saturazione, eupnoico, apiretico ma si riscontra calo ponderale di 10 kg in 6 mesi.
L'esecuzione di una Rx dopo una settimana non ha alcun senso: l’evoluzione del quadro è visibile dopo almeno 4 settimane in Rx. La Tc permette di analizzare il parenchima polmonare e il mediastino per individuare delle situazioni che possono spiegare parti della sintomatologia (per il dolore toracico vanno escluse le malattie cardiovascolari)
Alla Tc si apprezzano multiple aree addensate bilateralmente, multiple adenopatie in sede ilare e mediastinica, si rilevano adenopatie non dissociabili da tessuto ilare solido che infiltra la arteria lobare inferiore. Si vede una trama vascolare abbastanza accentuata.
Diagnosi differenziale e considerazioni
Discussione di diagnosi differenziale sul quadro Tc:
• Covid: da polmonite bilaterale
• Legionella: polmonite bilaterale (soprattutto nell’estate perché viene vincolato nell’acqua)
• Embolia Polmonare: da dolore toracico. Nel sospetto di
Ep si fa Ega e si apprezza ipossia ipocapnica (il mismatch ventilo perfusorio favorisce la tachipnea e dunque la ipocapnia) ma dipende dalla gravità del caso e dal paziente: l’embolia può anche decorrere in modo asintomatico e/o con variazioni di Po2 e Pco2 minime o transitorie. Un dosaggio del D-dimero non è utile perché può anche aumentare in flogosi.
• Polmonite fungina; Poco probabile dato che il pz non è immunodepresso, non assume terapia immunosoppressiva, non ha fattori di rischio per polmoniti a eziologia fungina
• Carcinoma bronchioloalveolare ; Potrebbe trattarsi di Neoplasia che mima una polmonite perché causa ostruzione e favorisce quadro infettivo?
• Sarcoidosi;
• Polmonite da ipersensibilità;
• Vasculite;
• Linfoma mediastinico; (Si deve indagare se c’è sudorazione notturna, altre linfoadenopatie, splenomegalia con palpazione addominale).
Dati anamnestici e ipotesi diagnostiche
Si riprendono alcuni dati anamnestici e strumentali:
• Calo ponderale: (si considera significativo se è del 10% in sei mesi e involontario): è segno di un processo che da tempo si sta sviluppando.
• Si può ipotizzare un processo in cronico che ora si manifesta in acuto, magari in un contesto tale per cui il pz trascura minimi sintomi presenti da tempo.
• L’infiltrazione dell’arteria è tipica di tessuto neoplastico.
• All'immagine Tc si apprezza: addensamento, accentuazione della trama interstiziale, linfoadenopatia ilare.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi tipici della polmonite batterica e perché l'iter diagnostico iniziale è stato considerato corretto?
- Perché è stata decisa l'ospedalizzazione al secondo accesso in Pronto Soccorso?
- Quali sono le possibili diagnosi differenziali considerate sulla base del quadro TC?
- Quali elementi anamnestici e strumentali sono stati ripresi per formulare una diagnosi?
I sintomi tipici della polmonite batterica includono febbre, tosse, addensamento e aumento della Pcr. L'iter diagnostico iniziale è stato considerato corretto perché il quadro clinico non indicava una polmonite complicata, giustificando la decisione di non ospedalizzare il paziente.
L'ospedalizzazione è stata decisa a causa della complessità del caso, nonostante il paziente presentasse buone condizioni generali. È stato rilevato un calo ponderale significativo di 10 kg in 6 mesi, suggerendo un processo patologico in corso.
Le diagnosi differenziali considerate includono Covid, Legionella, Embolia Polmonare, Polmonite fungina, Carcinoma bronchioloalveolare, Sarcoidosi, Polmonite da ipersensibilità, Vasculite e Linfoma mediastinico.
Sono stati ripresi elementi come il calo ponderale significativo, l'infiltrazione dell'arteria tipica di tessuto neoplastico, e i risultati della TC che mostrano addensamento, accentuazione della trama interstiziale e linfoadenopatia ilare.
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