Concetti Chiave
- Le polmoniti non sempre si risolvono radiologicamente entro un mese; è essenziale valutare l'assenza di complicanze come l'empiema.
- Complicanze come embolia polmonare, infarti polmonari, edema polmonare e patologie iatrogene possono influenzare l'evoluzione della polmonite.
- Condizioni come vasculiti sistemiche, sarcoidosi e BOOP possono presentarsi come polmoniti e richiedono un'analisi approfondita.
- Se il miglioramento radiologico non è visibile in un mese, è necessario considerare ulteriori diagnosi e rivalutare la storia del paziente.
- Indagini diagnostiche avanzate come TC ad alta risoluzione e esami di laboratorio specifici aiutano a identificare patogeni atipici o malattie autoimmuni.
Indice
Importanza del controllo radiologico
Il primo passo è ricordarsi che non tutte le polmoniti si risolvono radiologicamente ad un mese dalla stabilizzazione clinica (per le caratteristiche del patogeno e dell’ospite trattate all’inizio della lezione). Quindi al controllo radiologico ad un mese bisogna sicuramente valutare l’assenza delle possibili complicanze (in particolare l’empiema):
Complicanze e patologie associate
- Embolia polmonare: normalmente ha un’immagine radiologica indenne, con sintomatologia respiratoria significativa; può però variare di gravità e dare infarti polmonari
- Infarti polmonari: il conseguente danno infiammatorio dà una risposta sistemica con febbre e dolore toracico (come può capitare per un interessamento pleurico con pleurite), alla radiografia potrebbe apparire come un addensamento persistente che non risponde alle coperture antibiotiche iniziali (perché il problema di base non è infettivo ma ischemico trombo-embolico)
- Edema polmonare rilevante non uniforme in un quadro di scompenso cardiaco può mimare focolai broncopneumonici
- Patologia iatrogena da effetti collaterali da farmaci (es. amiodarone, metrotrexate, nitrofurantoina, bleomicina) che se non vengono sospesi possono evolvere a quadri ben più pericolosi perché oltre all’impegno per immagine radiologica possono dare un impegno funzionale con interstiziopatie e insufficienza respiratoria cronica. Perciò lo sguardo all’anamnesi farmacologica è di essenziale importanza per le polmoniti a lenta risoluzione.
- Vasculiti sistemiche o connettiviti: lupus eritematoso sistemico con polmonite lupica e poliangiotie granulomatosa allergica (ex granulomatosi di Wegener)
- Sarcoidosi: non di rado nella sua prima manifestazione può mimare una broncopolmonite ed inizialmente viene trattata come tale (cicli di terapia antibiotica che non dà risultati)1
- BOOP (bronchiolite obliterante organizzativa)
- Polmoniti eosinofile (rara)
- Polmonite interstiziale acuta (rara)
- Proteinosi alveolare polmonare (rara)
Diagnosi differenziale e ulteriori indagini
Se arriviamo al punto in cui ci si aspettava un miglioramento radiologico si un certo tipo ma non lo si osserva (dopo 1 mese è rimasto inalterato o dopo tre mesi c’è ancora interessamento considerevole), è doveroso pensare di fare qualcosa in più dal punto di vista diagnostico:
• Rivalutazione della storia del paziente. Talvolta nell’acuzie tutto viene attribuito all’episodio infettivo quando in realtà sottende cause diverse (vedi sopra). Bisogna anche ricordare i possibili patogeni atipici che possono co-infettare pazienti fragili (micobatteriosi o tubercolosi in un quadro dominato da uno Streptococco, infezione fungina in un paziente immunodepresso o defedato)
• Ulteriori indagini diagnostiche con Tc (anche con le metodiche ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto dà un buon livello di informatività)2.
Esami di laboratorio specifici
Va sempre correlata ad altri esami di laboratorio specifici. In base al sospetto diagnostico vanno eseguiti esami più mirati: l’elettroforesi proteica per indici infiammatori, Ana e Anca nel caso di sospetto di una malattia autoimmune o la ricerca di patogeni atipici nel sospetto di un’infezione fungina o da parte di micobatteri.
Domande da interrogazione
- Qual è il primo passo da considerare nel trattamento delle polmoniti?
- Quali sono alcune complicanze che possono essere confuse con la polmonite?
- Cosa si dovrebbe fare se non si osserva un miglioramento radiologico dopo un mese?
- Quali esami diagnostici aggiuntivi possono essere utili in caso di polmonite a lenta risoluzione?
Il primo passo è ricordarsi che non tutte le polmoniti si risolvono radiologicamente ad un mese dalla stabilizzazione clinica, quindi è importante valutare l'assenza di possibili complicanze come l'empiema.
Alcune complicanze includono embolia polmonare, infarti polmonari, edema polmonare, patologie iatrogene da farmaci, vasculiti sistemiche, sarcoidosi, BOOP, polmoniti eosinofile, polmonite interstiziale acuta e proteinosi alveolare polmonare.
È doveroso pensare di fare ulteriori indagini diagnostiche, rivalutare la storia del paziente e considerare la possibilità di patogeni atipici o altre cause sottostanti.
Possono essere utili ulteriori indagini diagnostiche con TC ad alta risoluzione, elettroforesi proteica per indici infiammatori, ANA e ANCA per sospetti di malattie autoimmuni, e la ricerca di patogeni atipici.
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