Iter diagnostico di perforazione gastro-enterica

Iter diagnostico

Si basa necessariamente su una buona raccolta anamnestica e di fatto è fondamentale identificare e inquadrare il pz ulceroso. Bisogna indagare che farmaci assume e la posologia, familiarità per patologia tumorale e di che tipo (in quanto per i tumori di mammella, ovaio, pancreas, colon, endometrio... sono possibili associazioni in forma di iper-aggregazione familiare con lo sviluppo di lesioni da metastasi gastriche). L’accertamento principe è la gastroscopia.

Diagnosi

La diagnosi si effettua con l’Egds, eseguita dal gastroenterologo endoscopista sotto sedazione blanda o più̀ profonda, in base alla tipologia di paziente. È possibile studiare l’ulcera, la sede ed effettuare delle biopsie. Le biopsie devono essere eseguite sui margini dell’ulcera, nel tessuto circostante e a random in almeno 4 quadranti gastrici e duodenali. Il tipo di trattamento successivo dipenderà dalla diagnosi definitiva istopatologica: nel caso di un adenocarcinoma si prosegue con stadiazione e trattamento tipico delle neoplasie dello stomaco (vedi successivamente); nel caso in cui non ci sia evidenza di adenocarcinoma, si può ricorrere alla somministrazione di Ppi, anti-H2 (non più utilizzati), eradicazione di H. Pylori (tramite antibiotici), magnesio e sucralfato (successivamente si ripete Egds per confermare la guarigione).
Viene ripetuto più volte il concetto che se il pz. si presenta per sanguinamento, perforazione, stenosi o ulcera non- healing legate a lesioni ulcerose, esse siano da considerarsi di origine neoplastica fino a prova contraria. È quindi mandatorio eseguire biopsia durante Egds o in sala operatoria. Nel caso in cui l’istologia fosse negativa, va comunque ripetuta a distanza di due mesi per confermare che non ci sia un cancro (non più per valutare la corretta guarigione dell’ulcera).

Domanda

La biopsia andrebbe fatta anche se l’ulcera è duodenale? Sostanzialmente sì, a volte non si fa perché potrebbe essere maggiore il rischio di sanguinamento che la probabilità di trovare un cancro.

Complicanze della perforazione

La prima è l'Emorragia: l’ulcera peptica è, dal punto di vista epidemiologico, la principale causa di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (40% dei casi). La manifestazione emorragica in caso di ulcera può andare da uno stillicidio ematico più o meno continuo (spesso asintomatico ed individuato come sangue occulto), ad episodi di melena associati ad una blanda anemia (con pallore, astenia ed altri sintomi da anemizzazione) fino a quadri di sanguinamento gastrointestinale più importante (che si manifesta con ematemesi, melena o combinazione delle due) e shock emorragico.
La richiesta al chirurgo nella gestione di un pz. sanguinante in un setting d’urgenza è di valutare la gravità del caso contingente e la sua stabilizzazione. La prima cosa da fare è garantire la presenza di due accesi venosi periferici (se si aspetta troppo e il pz. si ipotende diventa molto più difficile). Poi si monitorano i parametri vitali: per prima va a modificarsi la frequenza cardiaca (tachicardia), si inizia a ridurre la diuresi ed infine si abbassa anche la pressione.