Concetti Chiave
- L'ipoglicemia è una frequente complicanza nei diabetici, spesso causata dalla terapia insulinica e può portare al coma.
- Il trattamento dell'ipoglicemia varia in base allo stato di coscienza del paziente, con opzioni orali per i coscienti e infusioni per gli incoscienti.
- La decisione di ricovero dipende dal tipo di farmaco che ha causato l'ipoglicemia, con attenzione particolare ai farmaci a lunga durata d'azione.
- Il coma lattacidemico può risultare da un uso improprio di biguanidi come la metformina, specialmente in pazienti con insufficienza renale o epatica.
- Monitoraggi regolari sono cruciali per prevenire complicanze nei pazienti in terapia con metformina, con attenzione alla funzionalità renale.
Indice
Cause e sintomi dell'ipoglicemia
L’ipoglicemia è la più frequente causa di coma nel soggetto diabetico.
È una complicanza per definizione iatrogena perché causata dalla terapia insulinica. Ad esempio un soggetto in terapia con betabloccanti percepisce meno i sintomi adrenergici ed è quindi più a rischio di coma ipoglicemico.
I sintomi sono dovuti al calo glicemico. La glicemia è in genere Snc richiede 130 g/die di glucosio per il suo normale funzionamento.Trattamento dell'ipoglicemia
Il trattamento è orientato in base allo stato di coscienza del soggetto:
- Paziente cosciente: somministrati 10-20 g di glucosio per os (2 cucchiaini di zucchero) e portato in ps per ulteriori valutazioni;
- Paziente incosciente: infusione di 100-200 ml di glucosata al 10% ev. Si può somministrare anche glucagone in fiala (trattamento extraospedaliero).
Ricovero e farmaci a lunga durata
La necessità del ricovero viene stabilita sulla base dell’anamnesi farmacologica: se l’ipoglicemia è stata indotta da un errore terapeutico con farmaci a lunga durata d’azione (insulina lenta o sulfoniluree long acting) si ricovera perché l’ipoglicemia anche se corretta sul momento potrebbe ripresentarsi nelle ore successive. le biguanidi non determinano mai ipoglicemia. Se è invece l’ipoglicemia è innescata da un farmaco short acting si tiene in osservazione fino al termine dell’azione farmacologica e poi il paziente viene dimesso.
Coma lattacidemico e metformina
In un paziente con normale funzionalità renale ed epatica il coma lattacidemico può derivare da una mancata compliance terapeutica. La metformina non dà Mai ipoglicemia, può però portare ad un aumento eccessivo della produzione dell’acido lattico. L’acido l’attico è un prodotto fisiologico della glicolisi anaerobia, eliminato dal rene o metabolizzato da fegato (dove è riconvertito in glucosio). Se rene o fegato (Irc o epatopatia/insufficienza epatica) non funzionano bene possono rendere il soggetto predisposto ad iper-lattacidemia nel caso di assunzione di metformina. Complicanza iatrogena del paziente diabetico determinata dall’assunzione incongrua di biguanidi (classe di farmaci ipoglicemizzanti); il biguanide più utilizzato è la Metformina.
Il capostipite dei biguanidi è la fenformina, ora ritirata dal mercato per l’elevato rischio di acidosi lattica associato. Altre possibili cause di iper-lattacidemia: shock settico e politraumi, scompenso cardiaco per anossia tissutale. Il coma lattacidemico non è una condizione troppo rara; la metformina viene molto utilizzata e il target di pazienti a cui è rivolta (ipertesi, in sovrappeso, con diabete di tipo 2) è più difficile da trattare e controllare. È una categoria di pazienti in cui sono necessari monitoraggi e assunzioni di terapia costanti nel tempo, che spesso portano ad un calo della compliance con aumento delle complicanze.
Monitoraggio e insufficienza renale
È in situazioni come queste che si può sviluppare progressivamente un’insufficienza renale non diagnosticata, che potrebbe predisporre a lattacidemia. Per questo deve essere valutato il dosaggio della creatinina, che se superiore a 1,8-2 mg/dL indica la necessità di modificare il piano terapeutico.
Domande da interrogazione
- Qual è la causa più frequente di coma nei soggetti diabetici?
- Come viene trattata l'ipoglicemia in base allo stato di coscienza del paziente?
- Quali farmaci non causano mai ipoglicemia e quali complicanze possono derivare dal loro uso?
- Quali sono le condizioni che possono predisporre un paziente a iper-lattacidemia?
L'ipoglicemia è la causa più frequente di coma nei soggetti diabetici, spesso dovuta alla terapia insulinica.
Se il paziente è cosciente, si somministrano 10-20 g di glucosio per os. Se è incosciente, si somministra glucosata al 10% ev o glucagone.
Le biguanidi, come la metformina, non causano mai ipoglicemia ma possono portare a iper-lattacidemia, specialmente in caso di insufficienza renale o epatica.
Condizioni come shock settico, politraumi, scompenso cardiaco e insufficienza renale non diagnosticata possono predisporre a iper-lattacidemia, specialmente con l'uso di metformina.
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