Concetti Chiave
- Il dolore è comune nelle neoplasie, con una prevalenza che aumenta dal 30-40% alla diagnosi fino al 70-90% nelle fasi avanzate e terminali.
- Neoplasie toraciche, ossee e del cavo orale presentano una prevalenza di dolore particolarmente elevata, soprattutto in caso di recidive o interventi chirurgici invasivi.
- I pazienti oncologici possono manifestare dolore per molteplici cause, non sempre direttamente correlate al tumore, come dimostrato da casi clinici di dolore cronico benigno.
- Gli oppiacei sono spesso utilizzati come trattamento di prima linea per il dolore da cancro con componente neuropatica, con un basso tasso di dipendenza in Italia.
- Le terapie future si focalizzano su target come la microglia e gli astrociti, suggerendo l'uso di inibitori del metabolismo gliale e cannabinoidi per il dolore neuropatico.
Introduzione
La presenza di dolore in relazione alla neoplasia si verifica:- nel 30-40% alla diagnosi;
- nel 40-70% nel corso del trattamento;
- nel 70-90% nel cancro avanzato e nel paziente terminale.
Le neoplasie associate ad alta prevalenza di dolore sono:
- Neoplasie in ambito toracico e polmonare: prevalenza dolore 45-52%;
- Neoplasie ossee: 85%;
- Neoplasie del cavo orale: 80% dolore operatorio, recidive, esiti di chirurgia estesamente demolitiva
- Neoplasie gastrointestinali: 40%;
- Neoplasie in ambito genitourinario femminile e maschile: 70-75%.
- Molto meno frequenti sono i dolori associati a forme ematologiche come i linfomi (20%) o le leucemie (5%): possono svilupparsi problematiche di dolore quando la patologia invade alcune strutture ossee come ad esempio il rachide, oppure nelle forme avanzate i dolori sono abbastanza comuni.
Cause di dolore nel paziente neoplastico
Alle volte in ambulatorio di terapia del dolore arrivano pz inviati dagli oncologi con dolore ancora ben da inquadrare. Esempio di caso clinico:pz donna 67 anni con tumore della mammella per il quale ha subito mastectomia, dopo 20 aa si presenta in ambulatorio lamentando lombalgia e sciatalgia sx. La pz viene valutata con risonanza perché la situazione non rientra in un quadro artrosico “benigno” e all’imaging vengono riscontrate 2 localizzazioni secondarie di recidiva a livello di vertebre lombari e dorsali. A questo punto gli oncologi fanno una radioterapia mirata senza alcun beneficio dal punto di vista sintomatologico, tanto che la pz viene considerata come affetta da dolore cronico benigno, associato ad artrosi. Verrà trattata per questo tipo di dolore, con lesione delle piccole terminazioni nervose a livello delle faccette articolari lombari che ha avuto un risultato adeguato.
Questo ci dice che i pz oncologici possono avere dolore per numerosissimi motivi che non sempre dipendono direttamente dal tumore stesso.
Oppiacei
La maggior parte delle linee guida li considera di 3° se non 4° linea terapeutica nel dolore benigno. Sono per lo più indicati anche come prima linea nel dolore da cancro con componente neuropatica. Vengono presi in considerazione per trattare il dolore neuropatico in alcune forme refrattarie, come la nevralgia trigeminale avanzata o refrattaria a tutti i trattamenti. La percentuale di addiction agli oppiacei in Italia è dello 0,08%, estremamente bassa, anche grazie agli screening per il rischio di sviluppare dipendenza che vengono somministrati mediante questionari a determinati pazienti. L’ultimo farmaco uscito è il tapentadolo inibitore della ricaptazione della noradrenalina e poco attivo sul recettore mu. Moti pazienti, in generale, smettono di assumere la terapia farmacologica perché ritengono che sia responsabile di una minore indipendenza nella vita quotidiana.
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