Concetti Chiave
- La localizzazione della lesione pancreatica può essere indicata da sintomi specifici come l'ittero: ricorrente per lesioni ampollari e persistente per lesioni della testa del pancreas.
- La valutazione della coagulazione è cruciale per identificare problemi come la diatesi emorragica e i deficit di vitamina K, che sono collegati alle lesioni pancreatiche.
- Nel trattamento del cancro pancreatico localizzato, la chirurgia rappresenta solo una piccola parte dell'approccio terapeutico complessivo.
- La differenza tra operabilità e resecabilità è fondamentale: la resecabilità si riferisce al quadro radiologico, mentre l'operabilità riguarda l'idoneità del paziente alla chirurgia.
- Indagare sulla familiarità con il cancro del pancreas è essenziale per identificare mutazioni genetiche, come quelle dei geni Brca, che possono influire sulla diagnosi e il trattamento.
Testa o coda?
Ci sono alcune caratteristiche cliniche che ci possono orientare sulla localizzazione della lesione pancreatica:-
• Un'occlusione o infiltrazione del duodeno determina sintomi digestivi ed è indicativa di patologia della testa;
• Un tumore del corpo-coda può dare invece infiltrazione dell’angolo duodeno-digiunale;
• Se è presente ittero le sue caratteristiche ci possono indirizzare: Se è ricorrente è più probabile che si tratti di una lesione ampollare composta da tessuto simil intestinale, più morbido rispetto alle lesioni della testa del pancreas (la lesione ampollare riesce ad ostruire coledoco e dotto pancreatico, ma l’aumento della pressione nei due dotti a monte dell’occlusione è sufficiente per “forzare” questo blocco poco duro, quindi l’ittero è ricorrente e non persistente). Se è persistente indica che probabilmente ci si trova di fronte ad una lesione della testa del pancreas (quest’ultime sono solitamente dure poiché fortemente desmoplastiche).
Valutazione della coagulazione
Per discernere può essere utile valutare anche la coagulazione: Nel paziente con lesioni pancreatiche è possibile riscontrare diatesi emorragica associata all'ittero (deficit di sali biliari a livello intestinale causa deficit di vitamina k), ma allo stesso tempo anche un problema trombotico (che causa frequenti flebiti nel paziente pancreatico).Il deficit di vitamina K è ciò che ha impedito lo sviluppo della chirurgia del pancreas fino agli anni ’50, cioè prima che si sviluppasse la vitamina K sintetica, perché questi pazienti morivano all’incisione dell’addome per emorragia. Quindi ricapitolando devono indirizzare verso un interessamento pancreatico:
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• scompenso glicemico (anche un diabete già diagnosticato che peggiora all’improvviso dev’essere un campanello d’allarme);
• dolore dorsale (alto);
• perdita di peso;
• steatorrea;
• esordio insidioso (è un tumore che colpisce l’età avanzata e che causa sintomi molto comuni in quella fascia, sintomi che insorgono uno dopo l’altro molto lentamente).
Trattamento
Nella malattia localizzata: nella maggior parte dei casi i pz e i medici pensano che il chirurgo faccia la differenza, ma nello schema di trattamento si vede che la chirurgia fa solo una piccola parte.
Operabilità
L’operabilità è un concetto diverso dalla resecabilità.La resecabilità è un quadro radiologico (valuta il grado di infiltrazione), l’operabilità valuta se il soggetto è candidabile alla chirurgia o meno, è quindi un concetto che si applica alle persone, non alla radiologia. Anche in caso in cui il paziente sia operabile e il tumore sia resecabile la probabilità di sviluppare metastasi negli anni successivi è altissima. Il 75% ha metastasi a 3 anni dall’intervento. il 40% ha metastasi a 1 anno dall’intervento.
Familiarità
È importante sottolineare che un pz con cancro del pancreas indipendentemente da età e genere, merita una domanda sulla familiarità con il cancro del pancreas. È importante chiedere se in famiglia altri parenti hanno avuto tumori del pancreas o endometrio, mammella, ovaio, colon o stomaco, tutti tumori potenzialmente associati a una mutazione dei geni Brca o a un’instabilità dei microsatelliti (il 5-10% ha instabilità dei microsatelliti, mutazione del Brca sono più comuni) ed è importante cercare la mutazione sul sangue del paziente (non sulla biopsia della lesione perché stiamo cercando mutazioni germline).Domande da interrogazione
- Quali sono le caratteristiche cliniche che possono indicare la localizzazione di una lesione pancreatica?
- Come può la valutazione della coagulazione aiutare nella diagnosi delle lesioni pancreatiche?
- Qual è il ruolo della chirurgia nel trattamento delle malattie pancreatiche localizzate?
- Qual è la differenza tra operabilità e resecabilità in contesto chirurgico?
- Perché è importante indagare sulla familiarità con il cancro del pancreas?
L'occlusione o infiltrazione del duodeno suggerisce una patologia della testa del pancreas, mentre un tumore del corpo-coda può infiltrare l'angolo duodeno-digiunale. L'ittero ricorrente indica una lesione ampollare, mentre l'ittero persistente suggerisce una lesione della testa del pancreas.
La valutazione della coagulazione può rivelare una diatesi emorragica associata all'ittero o problemi trombotici. Un deficit di vitamina K, che causa emorragie, è un indicatore importante, insieme a sintomi come scompenso glicemico, dolore dorsale, perdita di peso, e steatorrea.
Sebbene spesso si pensi che la chirurgia sia determinante, essa rappresenta solo una piccola parte del trattamento complessivo delle malattie pancreatiche localizzate.
La resecabilità si riferisce al quadro radiologico e al grado di infiltrazione del tumore, mentre l'operabilità valuta se il paziente è idoneo alla chirurgia, applicandosi quindi alle persone e non alla radiologia.
È cruciale chiedere al paziente se ci sono stati altri casi di tumori del pancreas o correlati in famiglia, poiché potrebbero essere associati a mutazioni dei geni Brca o instabilità dei microsatelliti, che sono rilevanti per la diagnosi e il trattamento.
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