Concetti Chiave
- La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto consente una localizzazione precisa e diagnosi differenziale delle lesioni epatiche sospette.
- Il fegato funge da filtro per la circolazione sistemica, rendendolo una stazione chiave per le metastasi, che possono essere vascolarizzate o non vascolarizzate.
- La chemioterapia classica per le metastasi epatiche è spesso superata da interventi chirurgici coadiuvati dall'imaging epatico.
- Prima dell'avvento della TC, le lesioni epatiche venivano diagnosticate tramite iniezioni di olio di papavero iodato, una pratica ora obsoleta.
- I trattamenti locali delle metastasi epatiche sfruttano la formazione di una pseudocapsula per trattenere alcol e calore, garantendo l'efficacia del trattamento.
Indice
Vantaggi della Tc basale
L’utilizzo della Tc basale rispetto all’ecografia consente una localizzazione più precisa delle lesioni sospette. Per lo studio delle formazioni espansive è indispensabile il mezzo di contrasto e il comportamento perfusionale permette si fare diagnosi differenziale tra le diverse lesioni epatiche:
● Prima fase o fase arteriosa dipendente dall’arteria epatica, valuta le lesioni irrorare dall’arteria, viene acquisita circa dopo 30 secondi da infusione;
● Seconda fase o fase portale dipendente dalla vena porta, viene acquisita 60-70 secondi dopo infusione;
● Terza fase o fase tardiva wash out, valuta come il mezzo di contrasto viene lavato via dal circolo sanguigno.
È possibile immaginare il
● Metastasi molto vascolarizzare tipicamente derivanti da tumori neuroendocrini e da tumore a cellule chiare del rene. Alla Tc con contrasto possono avere lo stesso comportamento di piccoli emangiomi (si accendono in fase arteriosa e si spengono in fase portale)
●
Opzioni terapeutiche per metastasi epatiche
Il trattamento delle metastasi epatiche prevede diverse possibilità che devono essere valutate caso per caso. Un primo approccio terapeutico è la chemioterapia classica, che si realizza attraverso l’assunzione degli antiblastici per via sistemica. Il problema dei chemioterapici è dato dal fatto che è necessaria un’alta dose per raggiungere una concentrazione efficace, dal momento che all’interno della circolazione sistemica si verifica un fenomeno di diluizione. Inoltre, è un trattamento oramai è datato e scalzato da interventi di chirurgia epatica. Una seconda possibilità terapeutica è intervenire con la chirurgia epatica coadiuvata da imaging epatico. Fin dall’antichità era nota la capacità rigenerativa del fegato. Per esempio, nel mito di Prometeo, questa peculiarità venne usata come punizione per aver disubbidito agli dèi. Un altro esempio sono gli aruspici nell’antica Roma. È noto che un organo in un animale ha utilità in un determinato ambiente. Nel momento in cui l’animale cambia ambiente l’organo non serve più, cioè si atrofizza o acquisisce un’altra funzione.
Metodi diagnostici storici e moderni
In medicina, prima della TC, l’unico modo per vedere un tumore era iniettare olio di papavero reso radioopaco dallo iodio. Veniva iniettata in arteria epatica e dal momento che si raccoglieva a livello del tumore, veniva effettuata una radiografia a distanza di 3 ore per vedere l’accumulo. Questa metodologia non aveva scopo diagnostico, ma permetteva di capire quante metastasi interessavano il fegato. Con l’avvento della TC non è più necessaria questa metodologia.
Condizioni per trattamenti locali
Per rendere possibile i trattamenti locali, la lesione deve essere raggiungibile sotto guida ecografica e TC. La lesione singola o multipla cresce indipendentemente dal resto del parenchima. I trattamenti topici sfruttano la formazione di una pseudocapsula (questa è data dalla risposta infiammatoria nella regione sana a seguito della compressione data, a sua volta, dalla crescita tumorale nella parte malata) che è in grado di trattenere al suo interno l’alcool e il calore.
Domande da interrogazione
- Quali sono le fasi della diagnostica TC del fegato e cosa valutano?
- Quali sono i due tipi di metastasi epatiche e come si distinguono alla TC?
- Quali sono le principali opzioni terapeutiche per il trattamento delle metastasi epatiche?
- Come si è evoluta la diagnostica delle lesioni epatiche prima e dopo l'avvento della TC?
La diagnostica TC del fegato si articola in tre fasi: la prima fase o fase arteriosa, che valuta le lesioni irrorate dall'arteria epatica circa 30 secondi dopo l'infusione del mezzo di contrasto; la seconda fase o fase portale, che dipende dalla vena porta e viene acquisita 60-70 secondi dopo l'infusione; e la terza fase o fase tardiva wash out, che valuta come il mezzo di contrasto viene eliminato dal circolo sanguigno.
Esistono due tipi di metastasi epatiche: le metastasi molto vascolarizzate, tipicamente derivanti da tumori neuroendocrini e da tumore a cellule chiare del rene, che alla TC con contrasto possono avere lo stesso comportamento di piccoli emangiomi; e le metastasi non vascolarizzate, tipiche dei tumori del colon.
Le principali opzioni terapeutiche per il trattamento delle metastasi epatiche includono la chemioterapia classica, che prevede l'assunzione di antiblastici per via sistemica, e la chirurgia epatica, che può essere coadiuvata dall'imaging epatico. La scelta del trattamento deve essere valutata caso per caso.
Prima dell'avvento della TC, l'unico modo per visualizzare un tumore epatico era attraverso l'iniezione di olio di papavero reso radioopaco dallo iodio nell'arteria epatica, con successiva radiografia per osservare l'accumulo di sostanza. Con l'avvento della TC, questa metodologia è diventata obsoleta, permettendo diagnosi più precise e facilitando i trattamenti locali delle lesioni epatiche sotto guida ecografica e TC.
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