Concetti Chiave
- La definizione diagnostica di infarto acuto di miocardio è stata stabilita dall'OMS nel 1971, basandosi su storia clinica, esame obiettivo, alterazioni dell'ECG e test ematici.
- Il dolore cardiaco durante un infarto può manifestarsi in modi diversi, non limitandosi al tipico dolore retrosternale, ma includendo anche sintomi atipici come dolore al collo, spalla e mandibola.
- La differenziazione tra dolore ischemico e non ischemico si basa su caratteristiche specifiche: il dolore ischemico è oppressivo e correlato all'attività fisica, mentre il dolore non ischemico è bruciante e legato a movimenti o respirazione.
- Quadri clinici che possono mimare un infarto includono la frattura di una costa, spesso accompagnata da un trauma e caratterizzata da dolore dipendente dal movimento.
- L'irradiazione del dolore durante un infarto è più comune al braccio sinistro, ma può anche verificarsi al braccio destro in una percentuale significativa di pazienti.
Definizione diagnostica dell'infarto
La prima definizione diagnostica di infarto acuto di miocardio è stata fatta dall’OMS nel 1971, allorquando si definì che la diagnosi di infarto si basava su:
1. Storia clinica che prevedeva di fatto la valutazione dei fattori di rischio,
2. Esame obbiettivo del paziente,
3. Alterazioni dell’ECG,
4. e al quarto posto i test ematici che servivano a confermare o escludere il sospetto nella fase più precoce della valutazione. Di fatto gli esami di laboratorio erano relegati a un ruolo surrogato, cioè dovevano supportare un sospetto clinico avvalorato dalla storia clinica, l’esame obiettivo e le alterazioni elettrocardiografiche.
Diagnosi clinica
Variabilità del dolore cardiaco
Non sempre il paziente con infarto acuto del miocardio arriverà all’osservazione del medico del pronto soccorso riferendo un dolore retrosternale irradiato al braccio sinistro. In realtà, purtroppo non è sempre così, ma solo in una relativa minoranza dei pazienti. Il dolore cardiaco causato da un’ischemia acuta del miocardio può essere di natura estremamente variabile. Solo una parte dei pazienti manifesta dolore tipico, cioè quello retrosternale o pericardico. Alcuni pazienti hanno un’irradiazione più profonda con coinvolgimento del collo, altri hanno dolore alla spalla sinistra, altri in zona ipogastrica, altri hanno dolore irradiati a tutte e due le braccia, alcuni hanno addirittura un dolore mandibolare, alcuni un dolore posteriore che mima in alcuni casi il dolore di una pancreatite.
Questo è un articolo pubblicato nel 2019 che riassume la differenziazione tra tutte queste caratteristiche che può avere il dolore in seguito all’insorgenza dell’infarto acuto del miocardio, stratificata tra pazienti che hanno un dolore ischemico (causato espressamente da AMI) e pazienti che hanno dolore non ischemico.
Differenziazione del dolore ischemico
Cosa ci può aiutare a differenziare la fonte del dolore?
Se il dolore è di tipo oppressivo è più probabile che sia un dolore da ischemia.
Se il dolore dà una sensazione di bruciore è più probabile che sia qualcosa che non è un’ischemia.
Se il dolore è dipendente dall’attività fisica, cioè il paziente dice che man mano che aumenta la sua frequenza cardiaca aumenta il dolore è più probabile che sia un dolore ischemico.
Se il dolore è dipendente dal movimento o dal respiro o dal colpo di tosse è 2 volte più probabile che sia un dolore non ischemico.
Quadri clinici simili all'infarto
Il tipico quadro che mima un infarto acuto del miocardio è la frattura di una costa. Nella maggior parte dei casi di frattura di coste il paziente riferisce anche un trauma (una caduta, una contusione o un urto) ma ogni tanto le coste si rompono anche spontaneamente per incrinazione costale con comparsa di dolore e in questi casi il dolore è dipendente dal movimento e dagli atti respiratori.
Per quanto riguarda l’irradiazione: l’irradiazione al braccio destro è molto frequente (nel 25% dei pazienti), nonostante sia comunque più frequente quella al braccio sinistro.
Domande da interrogazione
- Quali sono i criteri diagnostici per l'infarto acuto di miocardio secondo l'OMS?
- Come può variare il dolore cardiaco nei pazienti con infarto?
- Quali caratteristiche del dolore possono aiutare a differenziare un dolore ischemico da uno non ischemico?
- Quali quadri clinici possono mimare un infarto acuto di miocardio?
La diagnosi di infarto acuto di miocardio si basa su quattro criteri: storia clinica, esame obiettivo, alterazioni dell'ECG e test ematici, con questi ultimi che supportano il sospetto clinico (testo).
Il dolore cardiaco può manifestarsi in modi diversi; non tutti i pazienti avvertono dolore retrosternale. Alcuni possono avere dolore al collo, alla spalla sinistra, o addirittura dolore mandibolare, rendendo la diagnosi più complessa (testo).
Un dolore oppressivo è più probabile che sia ischemico, mentre un dolore bruciante è più indicativo di una causa non ischemica. Inoltre, il dolore che aumenta con l'attività fisica è più probabile che sia ischemico (testo).
La frattura di una costa è un quadro clinico che può mimare un infarto. In questi casi, il dolore è spesso dipendente dal movimento e dagli atti respiratori, e può essere accompagnato da un trauma (testo).
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