Concetti Chiave
- Numerosi farmaci psichiatrici possono causare effetti collaterali come allungamento di QT o ipotensione, complicando la diagnosi differenziale tra epilessia e sincope.
- I "functional attacks" possono imitare crisi epilettiche o sincopi, ma non mostrano alterazioni organiche, rendendo la diagnosi più complessa.
- La sincope vasovagale, situazionale e ortostatica possono essere diagnosticate attraverso l'anamnesi, identificando specifici eventi scatenanti e sintomi prodromici.
- Una storia di patologie cardiache o familiari di aritmia può suggerire una base cardiaca per la sincope, richiedendo ulteriori indagini.
- L'esame obiettivo valuta pressione, frequenza respiratoria e cardiaca, ricerca di soffi e sintomi neurologici per supportare il processo diagnostico.
Bisogna Considerare per fare diagnosi differenziale che:
• Numerosi farmaci (es. antipsicotici) assunti dal pz psichiatrico possono portare ad allungamento di Qt o determinare ipotensione
Functional attacks e pseudoepilessia
• Possono esserci "functional attacks": condizioni che ricordano dei disturbi somatici ma per cui non sono evidenziabili delle basi organiche. Tra questi si riscontrano sia casi di pseudoepilessia (fino al 15-20% casi di crisi epilettiche nei centri per l'epilessia, in assenza però di alterazioni Eeg) che di pseudosincope (fino al 5%casi di sincope in entri per la sincope, in assenza però di alterazioni della Fc e Pa). Non sono evenienze rare! Di seguito gli elementi che possono aiutare nella Dd.
Valutazione iniziale e sincope
La sola valutazione iniziale anamnestica è anche sufficiente per fare diagnosi di alcune tipologie specifiche di sincope:
• Sincope vasovagale: viene diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, stress emotivo, ortostatismo prolungato si associano a presenza di caratteristici prodromi, e non c'è cardiopatia nota.
• Sincope situazionale: viene diagnosticata se la sincope intercorre durante o immediatamente dopo la defecazione - minzione - tosse - deglutizione.
• Sincope ortostatica: viene diagnosticata se c'è documentazione di ipotensione ortostatica associata a sincope.
Sincope e patologie cardiache
Permettono di sospettare una patologia cardiaca alla base della sincope, anche se bisogna proseguire l'iter per la certezza:
• Patologia cardiaca all'anamnesi
• Storia familiare di aritmia o morte improvvisa
• Sincope durante l'esercizio fisico o in posizione supina
• Palpitazioni
Esame obiettivo e valutazioni
L'esame obiettivo serve a:
• Pressione arteriosa (anche in ortostatismo)
• Frequenza respiratoria e caratteristiche del respiro
• Auscultazione cardiaca: valutazione della frequenza cardiaca ed anomalie del ritmo (meglio prendere quella centrale se possibile), valutazione di soffi (es. stenosi aortica)
• Esame obiettivo neurologico
• Sanguinamento gastrointestinale: perdita di coscienza potrebbe seguire una grave anemizzazione. È fondamentale valutare se sono presenti sanguinamenti con l'anamnesi, valutando il pallore del pz, eventualmente con l'esplorazione rettale. (La melena è la forma più frequente di sanguinamento non immediatamente evidente).
• Bradicardia sintomatica con meno di 40 battiti al minuto o pause sinusali che siano superiori ai 3 secondi;
• Blocco atrioventricolare di terzo grado o di secondo grado Mobitz 2;
• Blocco di branca sx o dx alternante (forma di instabilità elettrica che può portare all'innesco di aritmie pericolose);
• Tachicardia sopraventricolare o ventricolare parossistica rapida;
• Tachicardie polimorfe non sostenute associate ad alterazione del Qt;
• Malfunzionamento del pacemaker con presenza di pause.
Esami aggiuntivi non sempre necessari
Poi ci possono richiedere anche altri esami che però non sono sempre necessari.
Domande da interrogazione
- Quali farmaci possono influenzare la diagnosi differenziale tra epilessia e sincope?
- Cosa sono gli "functional attacks" e come si manifestano?
- Quali sono le caratteristiche della sincope vasovagale?
- Quali elementi possono suggerire una patologia cardiaca alla base della sincope?
Numerosi farmaci, come gli antipsicotici, possono causare allungamento del Qt o ipotensione, influenzando la diagnosi differenziale.
Gli "functional attacks" sono condizioni che imitano disturbi somatici senza basi organiche evidenti, come pseudoepilessia e pseudosincope, che non mostrano alterazioni Eeg o della Fc e Pa.
La sincope vasovagale è diagnosticata in presenza di eventi precipitanti come paura o stress emotivo, con prodromi caratteristici e assenza di cardiopatia nota.
Elementi come patologia cardiaca all'anamnesi, storia familiare di aritmia, sincope durante esercizio fisico o in posizione supina, e palpitazioni possono suggerire una patologia cardiaca.
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