Complicanze post-operatorie di nefrectomia e tumori renali metastatici

Complicanze post-operatorie

Le complicanze sono:

• emorragia post-operatoria, gestita per via angiografica e solo in casi eccezionali con revisione chirurgica
• stravaso di urina, che irrita il peritoneo. La gestione consiste nel posizionamento di uno stent ureterale o di una nefrostomia.

l’intervento chirurgico può essere eseguito:

• a cielo aperto, con accesso laterale (extraperitoneale) o anteriore (transperitoneale). Oggi è limitato ai casi in cui c’è una trombosi venosa massiva. Ha un tasso di complicanze intra- e post-operatorie maggiore tra cui, in caso di lombotomia, dolore e rischio di lomboceli. Il prof dice per curiosità personale che la incisione in figura viene detta a “mercedes”
• in laparoscopia, che rappresenta la via standard per le nefrectomie radicali (90% dei casi). Nella foto a fianco, si può vedere l’incisione di servizio (quella di maggiori dimensioni), necessaria per estrarre il rene
• robotica, che è la via standard nei centri di un certo livello per la nefrectomia parziale.
Si opta per la sorveglianza attiva oppure per trattamenti ablativi (eseguiti sotto guida Tc, possono usare energia fredda/crioablazione, radiofrequenze…).

Tumore metastatico

A seguito della biopsia si decide l’iter terapeutico che generalmente prevede il ricorso a un trattamento sistemico, che può essere:

• target therapy, con azione antiangiogenetica: prima linea: inibitori di tirosinchinasi e seconda linea: inibitori di mTor
• immunoterapia: non si agisce su target che impediscono angiogenesi, ma sul sistema immunitario del paziente. Il tumore del rene ha una elevata immunogenicità.

Come si può notare, non si fa chemioterapia. Questo comporta sostanzialmente che oggi non esiste una terapia definitiva del tumore renale metastatico: la terapia che viene praticata ha una finalità di citoriduzione e stabilizzazione della malattia per tempi più lunghi possibili. Infatti si considera questa terapia come in grado di convertire una malattia metastatica in una malattia cronica.
Al trattamento sistemico possono aggiungersi, a seconda del quadro, anche trattamenti locali:

• nefrectomia
• metastasectomia
• radioterapia stereotassica (se la sede della metastasi non è aggredibile chirurgicamente).

Il superamento della capsula prostatica da parte del tumore aumenta notevolmente il rischio di metastatizzazione. I pathway di disseminazione seguono soprattutto la via linfatica anche se è possibile la diffusione per via ematogena. In particolare, l’invasione delle vescicole seminali, avendo esse una rete linfatica molto sviluppata, favorisce in modo spiccato la disseminazione tumorale. È importante sottolineare che il tumore della prostata ha localizzazione multifocale, solo eccezionalmente si presenta come monofocale. La multifocalità ha origine policlonale, ovvero si sviluppano più cloni cellulari che, in modo autonomo, determinano focolai patologici separati. Ciò fa sì che, all’interno dell’organo prostatico, si sviluppino neoplasie molto eterogenee, tra cui è possibile identificare quella biologicamente preponderante (con maggior aggressività). Come spiegato successivamente, questo ha importanti implicazioni per quanto riguarda il grading del CaP.