Ostruzioni biliari: cause, diagnosi e trattamenti innovativi

Cause di ostruzione del coledoco

Si prendono ora in considerazione le cause di dilatazione delle vie biliari extraepatiche ostruttive a livello distale (cioè al di sotto del dotto cistico, l’ostruzione si trova nel coledoco). In questo caso le formazioni extrabiliari che possono causare ostruzione possono essere di origine intestinale, pancreatica o linfonodale. Ciò che invece può ostruire il dotto coledoco dall’interno sono i calcoli.

Nello schema a lato sono indicate tutte le cause, sia benigne che maligne. In verde sono indicate le lesioni senza massa, ossia che interessano solo la parete della via biliare, mentre in azzurro le lesioni con massa. Il colangiocarcinoma distale e l'adenocarcinoma del pancreas hanno la stessa prognosi infausta, per questo sono indicati in rosso.

Il professore riassume l’immagine sopra riferendosi solo al coledoco nel seguente modo. Il coledoco può essere ostruito da:

● qualcosa che è al suo interno: calcoli

● qualcosa che rende stenotica la via biliare

● processi infiammatori della via biliare

● processi neoplastici primitivi della via biliare

● masse che infiltrano il coledoco:

● duodenali

● pancreatiche (adenocarcinoma del pancreas, pancreatite autoimmune)

● linfonodali (processi infiammatori, sarcoidosi, linfomi)

Diagnosi e rimozione dei calcoli

In caso di ostruzione distale per la diagnosi si parte sempre dall'ecografia che permette di vedere le vie biliari dilatate e l’eventuale ostruzione. Se non si vede la causa dell'ostruzione si può procedere con una TC. Qualora anche la tc non riuscisse a fare una diagnosi di natura, si prosegue con la Rm.

Dopo aver fatto la diagnosi si procede con la rimozione del calcolo che è una manovra complessa: prevede sfinterotomia e successivamente

aspirazione del calcolo.

Evoluzione della metodica Ptc

La metodica di Ptc ormai oggi non è più utilizzata a scopo diagnostico ma unicamente a scopo terapeutico nel momento in cui non sia possibile eseguire la rimozione di un calcolo per via endoscopica oppure il tentativo è fallito. Questa tecnica diagnostica è stata scoperta a Padova, fin dagli anni ’60, in cui si pungeva il fegato con un ago di grandi dimensioni, si iniettava il mezzo di contrasto e così si otteneva la colangiografia. Dopo la puntura del fegato erano però frequenti eventi emorragici per il diametro eccessivo dell’ago utilizzato, si rendeva quindi necessario operare il paziente. Solo anni dopo in Giappone hanno cominciato ad utilizzare la stessa metodica, ma l’ago (ago di Chiba) con cui iniettare il mezzo di contrasto era molto più sottile, rendendo decisamente più rare le complicanze emorragiche.

Sindrome di Mirizzi e adenocarcinoma

La condizione presentata nell’immagine a lato dà vita alla sindrome di Mirizzi, in cui un calcolo dalla colecisti si sposta e si va ad incuneare tra il dotto cistico e il dotto coledoco, determinando così un’ostruzione totale delle vie biliari.

Uno dei segni che un tempo erano più utilizzati per diagnosticare l’adenocarcinoma pancreatico è la dilatazione della colecisti: la neoplasia posta a livello della testa del pancreas infatti determina ostruzione del coledoco e impossibilità per la colecisti di svuotarsi, pertanto rimane dilatata.