Concetti Chiave
- L'ittero ostruttivo è causato da un aumento di bilirubina diretta dovuto a un'ostruzione delle vie biliari, diagnosticabile tramite ecografia, TC e risonanza.
- Le stenosi peri-ilari possono derivare da neoplasie delle vie biliari o della colecisti, richiedendo diagnosi accurate per evitare trattamenti errati.
- Le patologie benigne includono calcolosi intraepatica e diverse forme di colangite, che si distinguono clinicamente dall'ittero maligno.
- Le patologie vascolari, come la colangite ischemica, possono causare ittero attraverso la compressione vascolare dovuta a ipertensione portale.
- È cruciale eseguire una biopsia prima di trattare l'ittero con protesi o stent, poiché queste procedure possono ostacolare la diagnosi precisa.
Indice
Cause dell'ostruzione extraepatica
L’ostruzione extraepatica bassa può essere dovuta alla presenza di masse a livello di organi vicini oppure può essere primitiva. In quest’ultimo caso risulta più difficile fare diagnosi perché si potrebbe trattare anche di stenosi infiammatorie (morfologia quasi identica) ma possono rendersi molto utili la clinica e il laboratorio.
Diagnosi dell'ittero ostruttivo
L’ittero ostruttivo è una condizione caratterizzata da un aumento di bilirubina diretta a causa di un’ostruzione a livello delle vie biliari.
Questo comporta la dilatazione di queste vie a monte della ostruzione e la modalità più semplice per identificarla è l’esame ecografico. Questo esame, tuttavia, presenta alcuni limiti legati al tipo di energia che utilizza e se il paziente è in sovrappeso può risultare difficile individuare la causa, procedendo quindi con la tc. Se quest’ultima non dovesse essere abbastanza esaustiva si esegue una risonanza (non si comincia dalla risonanza perché è un esame più costoso e si possiede un numero limitato di questi macchinari).Stenosi peri-ilari e diagnosi differenziale
Le stenosi peri-ilari possono essere causate da neoplasie primitive delle vie biliari (es: colangiocarcinoma ilare) o della colecisti.
diagnosi, considerando maligne le stenosi benigne ed eseguendo un trattamento riservato alla patologia maligna, si possono arrecare grossi danni ai pazienti.
La patologia benigna comprende:
● Calcolosi intraepatica (è importante ricordare la clinica: ittero senza dolore fa pensare ad una neoplasia mentre ittero con dolore è più raro e indirizza verso la calcolosi);
● Stenosi infiammatorie della via biliare: 1) Pregressa chirurgia delle vie biliari, 2) Colangite orientale, 3) Colangite associate ad IgG4, 4) Mast cell Cholangitis, 5) Colangite Sclerosante, 6) Colangite Eosinofila, 7) Colangiti Attiniche
● Vascolari: 1) Colangite Ischemica, 2) Vasculiti post tace, 3) Ipertensione Portale in Cirrosi Biliare (il Professore sostiene di aver visto solamente un caso in 30 anni di lavoro): l’ipertensione portale intra-epatica o post-epatica porta all’instaurazione di circoli collaterali (la vena gastrica di sinistra che poi si anastomizza con le esofagee e quelle del Retzius che si trovano attorno alla colecisti) e quando aumentano di volume anche i vasi attorno al coledoco, si assiste ad una compressione ed insorgenza di ittero.
Prognosi e trattamento delle patologie maligne
Le patologie maligne sottolineate presentano una buona prognosi: a 5 anni la sopravvivenza al trattamento chirurgico risulta essere del 67,1%. Sono evidenziate nello stesso modo perché entrambi comportano stenosi e la morfologia è identica necessitando, quindi, della clinica, del laboratorio e della biopsia per fare diagnosi. È fondamentale evitare di trattare l’ittero con protesi e stent prima di fare la biopsia e l’imaging perché il posizionamento di protesi dentro all’occlusione rendono complicate sia la diagnosi con l’imaging che quella dell’anatomo patologo perché creano dei dismorfismi conseguenti all’infiammazione.
Il ragionamento diagnostico con le immagini prevede quindi di eseguire prima l’esame più economico e meno invasivo e di procedere con quello più costoso ed invasivo solamente se necessario. Seguono biopsia, differenziazione e trattamento.
Domande da interrogazione
- Qual è la condizione caratterizzata da un aumento di bilirubina diretta a causa di un'ostruzione a livello delle vie biliari?
- Quali sono le possibili cause dell'ostruzione extraepatica bassa?
- Quali sono le patologie benigne che possono causare stenosi infiammatorie della via biliare?
- Qual è la prognosi a 5 anni per le patologie maligne che comportano stenosi delle vie biliari?
L'ittero ostruttivo.
Le cause possono essere la presenza di masse a livello di organi vicini o possono essere primitiva.
Le patologie benigne che possono causare stenosi infiammatorie della via biliare includono la pregressa chirurgia delle vie biliari, la colangite orientale, la colangite associata ad IgG4, la mast cell cholangitis, la colangite sclerosante, la colangite eosinofila e le colangiti attiniche.
La sopravvivenza al trattamento chirurgico a 5 anni è del 67,1%.
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