Concetti Chiave
- L'ampulloma e il colangiocarcinoma distale possono causare ostruzione delle vie biliari, ma differiscono per la dilatazione del dotto di Wirsung visibile all'imaging.
- L'infiltrazione di vena o arteria splenica non impedisce l'intervento chirurgico; possono essere rimosse insieme alla milza se necessario.
- Varianti anatomiche dei dotti epatici sono comuni, con possibilità di avere tre dotti o dotti accessori in circa il 20-30% della popolazione.
- La diagnosi delle ostruzioni delle vie biliari distali è generalmente semplice tramite imaging, mentre le ostruzioni alla confluenza richiedono maggiore precisione.
- La prognosi del colangiocarcinoma varia significativamente a seconda della posizione, con sopravvivenza superiore nel caso di localizzazione peri-ilare rispetto a quella distale.
Indice
Ostruzione delle vie biliari
Una causa di ostruzione distale delle vie biliari può essere un carcinoma localizzato nella testa del pancreas, l'ampulloma. La stessa identica presentazione clinica potrebbe derivare anche da un colangiocarcinoma distale, quindi una neoplasia derivata dall’epitelio stesso delle vie biliari.
Diagnosi differenziale e imaging
A livello di imaging la diagnosi differenziale tra le due patologie è abbastanza semplice: nel caso del colangiocarcinoma ci saranno il coledoco e le vie biliari a monte dilatate, ma il dotto di Wirsung sarà normale. Se invece l’ostruzione è dovuta ad una neoplasia della testa del pancreas anche il Wirsung sarà dilatato, oltre alle vie biliari. Anche l’identificazione di queste invasioni è compito della radiologia.
Invasione vascolare e chirurgia
Non è importante invece che la vena o l’arteria splenica siano infiltrate dalla neoplasia per quanto riguarda la possibilità di intervento: nel momento in cui risultino infiltrate si possono rimuovere insieme anche alla milza, non trattandosi di un organo vitale. Ovviamente bisogna considerare anche il grado di invasione vascolare della vena o della arteria epatica: se infatti l’invasione è molto marcata, pur in assenza di invasione di altri vasi, il paziente potrebbe essere classificato come inoperabile poiché è verosimile che una neoplasia con una tale aggressività abbia già dato metastasi a distanza.
Varianti anatomiche delle vie biliari
L’anatomia presenta delle varianti che non sono irrilevanti, anzi, rappresentano percentuali abbastanza elevate (20-30% della popolazione) e quindi risultano abbastanza comuni. Ad esempio, non si parla sempre e solamente di dotto epatico destro e sinistro perché a volte possono essere tre, a volte due e mezzo per la presenza di un dotto accessorio, ecc...
Prognosi e trattamento del colangiocarcinoma
La diagnosi delle ostruzioni delle vie biliari extra-epatiche distali risulta semplice all’imaging, ma lo stesso non si può dire per le ostruzioni localizzate alla confluenza delle vie biliari o prossimali. In questo caso è necessario essere molto precisi perché trattamento e prognosi possono cambiare notevolmente. Viene fatto l’esempio di un colangiocarcinoma localizzato a livello peri-ilare (dotto epatico comune o dotto di destra o di sinistra) e colangiocarcinoma distale, localizzato nelle prossimità della papilla di Vater. Nel primo caso c’è una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che supera il 60% dei pazienti, mentre nel secondo caso è molto più bassa. Questo è legato all’anatomia e ai rapporti che le diverse parti delle vie biliari hanno con il peritoneo. Nel caso del colangiocarcinoma distale questo viene a trovarsi in una localizzazione retroperitoneale che facilità il coinvolgimento del peritoneo e rende invece molto difficile la sua rimozione chirurgica in toto. Il dotto epatico comune o la parte distale del dotto destro o sinistro sono invece avvolte dal peritoneo, il che rende possibile asportare il tratto lesionato di via biliare assieme a tutto il peritoneo e il lobo epatico corrispondente alla lesione senza grandi difficoltà. Dopodiché è possibile creare un’anastomosi con quello che resta delle vie biliari extraepatiche e delle vie biliari intraepatiche.
Domande da interrogazione
- Quali sono le possibili cause di ostruzione distale delle vie biliari?
- Come si differenzia l'imaging tra un colangiocarcinoma e un ampulloma?
- Quali organi possono essere rimossi insieme alla milza in caso di infiltrazione da neoplasia?
- Quali sono le possibili varianti anatomiche dei dotti epatici?
Un carcinoma localizzato nella testa del pancreas o un colangiocarcinoma distale.
Nel caso del colangiocarcinoma, il coledoco e le vie biliari a monte saranno dilatate, ma il dotto di Wirsung sarà normale. Nel caso dell'ampulloma, anche il dotto di Wirsung sarà dilatato.
La vena o l'arteria splenica possono essere rimossi insieme alla milza.
Possono essere presenti tre dotti epatici, due e mezzo per la presenza di un dotto accessorio, ecc.
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