Caso clinico di paziente con pentade di Reynold

Caso clinico di paziente con pentade di Reynold

Paziente con pentade di Reynold. Nello shock settico, caratteristica di questa pentade, si verifica una vasodilatazione massiva. A quest’ultima consegue l’edema. In particolare si può notare la presenza di edema cerebrale facilmente individuabile per la scomparsa dei solchi parieto-occipitali, segno patognomonico di edema cerebrale (l’assenza dei solchi è simmetrica ma se non lo fosse si potrebbe sospettare un’emorragia oppure una neoplasia).
È possibile notare, inoltre, un coinvolgimento polmonare con addensamenti parenchimali bilateralmente.
Osservando il fegato si apprezza la presenza di una protesi endoscopica biliare (dichiarata in anamnesi), il lobo caudato è lievemente ingrossato e il paziente è cirrotico. Analizzando con attenzione l’immagine si intravede una zona di fegato in cui è aumentata la componente acquosa: la cosa più probabile è un ascesso epatico (per essere patognomonico dovrebbe contenere delle bolle d’aria all’interno). Non si tratta di un tumore perché è assente la vascolarizzazione.
Nella tc eseguita nei giorni seguenti, sempre senza contrasto ma fotografata con una finestra migliore, si vede più nitidamente l’ascesso. È stato eseguito il drenaggio, presenta sempre la sua protesi e le vie biliari sono dilatate (normalmente le vie biliari non si vedono perché misurano pochi mm).
In seguito è stata sostituita la protesi ma, non essendo migliorata la situazione, è stato mandato in radiologia (quando i problemi sono a monte del confluente l’approccio percutaneo è vantaggioso).
Il 60% delle persone presenta l’epatico comune, il dotto di sinistra e il dotto di destra, l’anteriore e il posteriore destro. Il 12% ha l’anteriore destro che sfocia nel sinistro. Il 20% presenta una triforcazione. Queste varianti vanno a complicare l’intervento di colecistectomia. Lesioni di questo tipo sono alla base delle lesioni iatrogene delle vie biliari. Tuttavia, seguendo le linee guida non dovrebbero presentarsi queste complicanze perché si individua l’eventuale variante. Dal punto di vista chirurgico i segmenti 1, 2, 3 e 4 rappresentano il lobo sinistro, mentre il lobo di destra è formato dall’8 e 5 (anteriore), dal 7 e 6 (posteriore).

I vari segmenti numerati corrispondono a triangoli di fegato che il chirurgo può rimuovere senza arrecare danni perché ognuno possiede un vaso arterioso, il ramo portale e il ramo biliare.
Alla fine di tutta la procedura si è scoperto che il problema era rappresentato da un dotto che sfocia basso. È stata dunque rimossa la protesi. Dopo imaging con contrasto si nota la guarigione dell’ascesso ed è stata ripristinata la normale tessitura del parenchima epatico.
La semeiotica tc del fegato è molto simile a quella con risonanza anche se quest’ultima risulta essere migliore perché cambiando le sequenze è possibile distinguere, con più accuratezza e senza l’utilizzo del contrasto, la componente acquosa, quella adiposa (perchè cambia il segnale) ed è anche in grado di individuare una cellularità anomala (con un aumento del numero di cellule diminuisce il legame dell’acqua e la lesione restringe). Con la tc, invece, si individuano lesioni epatiche solamente grazie al comportamento perfusionale.
La diagnosi differenziale a livello epatico può essere fatta tra cisti, malformazioni (es: angioma), tumori primitivi, lesioni secondarie e infezioni. Con i raggi x è possibile vedere il fegato perché possiede un parenchima con densità omogenea che lo fa apparire grigio.