Caso clinico di paziente con febbre

Introduzione

Paziente donna, 73 anni. Ex-insegnante. Autonoma, non fumatrice, non riferisce alterazioni dell’appetito o disfagia. Allergia ad amoxicillina-acido clavulanico. All’Apr riferisce cardiopatia ipertensiva e reflusso gastroesofageo. Si reca in Ps per febbre intermittente da alcune settimane, associata a involontario calo ponderale di 10 kg negli ultimi 6 mesi. Riferisce un episodio transitorio di debolezza all’arto superiore sinistro associato a disartria.
L’esame obiettivo è negativo, ad eccezione di un soffio sistolico di 2/6 sul focolaio aortico. La paziente è integra dal punto di vista neurologico e i Pv sono nei limiti di norma, con Pa 130/80 mmHg e Fc 100 bpm.
Agli esami di laboratorio in Ps vengono eseguiti gli accertamenti ematochimici di base, da cui risultano:
- emocromo e conta leucocitaria: leucociti normali (non è disponibile la formula leucocitaria perché non viene eseguita in Ps), piastrine normali, anemia normocromica normocitica, Hb 10.6 mg/dL;
- Pcr 52 mg/dL;
- glicemia 120 mg/dL;
- creatinina, Na+ e K+ normali.

Vengono effettuati i seguenti esami strumentali:
- Rx torace: accentuazione modesta della trama e cuore lievemente ingrandito, compatibile con la cardiopatia di base;
- Ecg privo di particolari alterazioni;
- Rm encefalo: segni diffusi di ischemia cerebrale, infatti la sintomatologia riferita (debolezza all’arto superiore e disartria) è compatibile con un Tia.
Quando un paziente viene ricoverato, bisogna prima di tutto individuare i principali problemi attivi e capire se i vari sintomi siano riconducibili ad un’eziologia comune.

Problematiche in atto

In questo caso, le problematiche su cui focalizzarsi sono: febbre, calo ponderale e il Tia. ci chiediamo se il soffio sistolico sia un reperto importante e se fosse già presente oppure di nuova insorgenza. Vengono quindi eseguite delle emocolture, tramite le quali viene isolato l’Enterococcus faecalis, agente patogeno che può essere responsabile di endocardite. Si decide di sottoporre la paziente ad un ecocardiogramma transtoracico:: risulta difficile valutare verosimilmente bicuspide, con cuspidi ispessite e calcifiche; è presente un’insufficienza aortica di grado lieve, senza alterazioni agli altri apparati valvolari. Viene allora eseguito un ecocardio transesofageo, che mostra una massa mobile vegetante di 13 mm adesa alla cuspide aortica di destra.

Sospetto di endocardite

La paziente viene inoltre sottoposta ad una Tc-pet, che conferma la presenza a livello della valvola aortica di una massa vegetante ad alta captazione e di verosimile origine infettiva. La pet ha anche la funzione di localizzare eventuali altre localizzazioni della malattia, a causa del distacco di emboli settici dalla massa vegetante, che però in questo caso non sono presenti.
Si conferma quindi la diagnosi di endocardite da Enterococcus faecalis con insufficienza aortica lieve. Questa diagnosi spiega la febbre e il calo di peso, mentre il Tia è probabilmente dovuto ad un embolo settico derivante dalla vegetazione.