Caso clinico di dolore pancreatico

Introduzione

Una paziente arriva all’ambulatorio di un medico di base.
La paziente in questione (che è stata visitata dal professor Casciani oggi stesso e di cui poi ci mostrerà la Tc addome) ha 74 anni, è ipertesa e presenta dolore lombare. Non ha effettuato precedenti interventi di chirurgia addominale, non ha storia oncologica addominale, ma riferisce dorsalgia persistente da alcune settimane.
Il professor, quindi, prende le parti della paziente e chiede a noi studenti di fare l’anamnesi. Il professore sottolinea l’importanza dell’inizio della visita nel modo corretto, senza mettere a disagio il paziente. Secondo recenti studi i primi trenta secondi della visita inficiano in maniera importante la capacità diagnostica. Il tempo medio di ascolto del medico prima di interrompere il paziente sono undici secondi.

Anamnesi

• Buongiorno, come si sente? Male, ho questo mal di schiena.
• Da quanto tempo? Da un po’, ho sempre avuto mal di schiena, anche per il lavoro che faccio, ma ora è cambiato.
• Che lavoro svolge? Il chirurgo, anzi la chirurga. “noi siamo gender-free”
• Come descriverebbe questo dolore? Prima stava più in basso, ora si è alzato (il prof si indica il dorso ad altezza L1-l2).
• Ha mai fatto accertamenti? No.
• Ha provato a prendere farmaci? Sì e normalmente migliora, ma ora è più insistente.
• Col riposo? No, peggiora.
• Si sveglia di notte per questo dolore? Si qualche volta è capitato.
• La mattina il dolore è ancora presente? Talvolta, ma non ci ho fatto caso.
• Il dolore la limita nei movimenti? Non più di prima.
• Il dolore è associato ad altri sintomi? No.
• Il dolore si irradia alle gambe o alla coscia? In passato sì, poi sono andata dal fisiatra ed è passato.
• Il dolore è localizzato? No, è diffuso.
• Ha perso appetito? Si.
• Ha perso peso? Si, circa 4 chili (5%).
• In quanto tempo? Negli ultimi due mesi.
• È caduta? No.
• Ha sollevato dei pesi? No.
• C’è correlazione con i pasti? O con la canalizzazione? No.
• Respira bene? Sì.
• Ha formicolio agli arti inferiori? No.
• Fuma? Si ho fumato molto.
• Potus? No

Prime riflessioni

Non ci sono elementi scatenanti questo dolore, come potrebbero essere pasti o movimenti. Normalmente il mal di schiena è localizzato a l4-l5-s1 quindi bisogna pensare che non sia il solito mal di schiena e indagare le varie possibilità, anche che ci sia una patologia polmonare o reflusso gastroesofageo.
Che ragionamento stiamo seguendo? Non ci sono cose che peggiorano il dolore, quindi non riguarda vertebra o una protrusione discale anche per la posizione lombare alta. Rispetto a quello che c’era prima il dolore è cambiato. La paziente non è caduta di recente e non ha avuto recenti traumi.

Gestione

Si può proseguire in vari modi:

• Il prof suggerisce di iniziare con una terapia ex-adiuvantibus (con brufen e gastroprotettore) e poi proseguire con altri esami.
• L’ecografia addominale è un esame efficace, economico e rapido.
• Nel caso in esame il medico ha effettuato una risonanza addominale e un’ecografia, ma sarebbe stato meglio chiedere prima un’Rx rispetto a un’Rm perché i costi sono inferiori come anche i tempi di attesa per l’esecuzione.

La Rm colonna è negativa e all’ecografia il radiologo referta una iniziale gastrectasia che maschera gli organi retroperitoneali dell’addome superiore e vede una ipo-ecogenicità nella zona retroperitoneale e retrogastrica.
Ricapitolando: abbiamo escluso un problema ortopedico con la clinica e la Rm (protrusione discale, artrosi, frattura da osteoporosi o da metastasi, stenosi del canale lombare, malattia neoplastica meningea, ecc.).