Caso clinico di uomo adulto con dolore a morsa

Caso clinico di uomo adulto con dolore a morsa

Si presenta in pronto soccorso un uomo di 50-60 anni con dolore a morsa (con la mano destra stringe nella regione precordiale). Giunge dopo 30 minuti circa dall’insorgenza. Con i dati raccolti si sospetta quindi che possa avere una sindrome coronarica acuta. Vengono richiesti i marcatori di citolisi. Il professore richiama quanto detto nelle scorse lezioni: il sospetto non deve venire solo perché il paziente è anziano, ma può essere giovane con ipercolesterolemia.
Viene effettuato l’Ecg.

• Il battito è regolare.
• La frequenza è intorno ai 70 bpm.
• Si guardino le onde P in D2, V1 o V2: il ritmo è sinusale.
• L’asse è normale: notare la positivà sia in D1 che aVf. La positività è massima in D2 che è a 60 gradi. In D3 (+120 gradi) non è isodifasica completamente, ma tende ad esserlo.
• In aVr, aVl e aVf si nota un battito prematuro: è un’extrasistole. Il Qrs è largo, quindi non passa dal nodo atrioventricolare; è quindi un’extrasistole ventricolare.
• Si osserva il tratto St nelle derivazioni precordiali. È sopraslivellato chiaramente in V3, si vede bene anche V1, V2.
• I segni rilevati all’Ecg riguardano un’area piuttosto estesa e in particolare cardiaca anteriore. Potrebbe essere un’ostruzione dell’arteria discendente anteriore; è solo un’ipotesi: è importante ricordare l’estrema variabilità interindividuale dell’anatomia coronarica.

Altri aspetti

La diagnosi clinica provvisoria, visti i sintomi e l’Ecg, è di Sindrome Coronarica Acuta con sopra- slivellamento del tratto St. È provvisoria perché si deve continuare il monitoraggio e osservare eventuali cambiamenti; potrebbe trattarsi per esempio di uno spasmo coronarico diffuso o potrebbe cambiare lo slivellamento del tratto St (aumentare, scomparire).
Il valore di troponina rilevato è di 90 ng/ml. Come detto nella lezione precedente, bisogna contestualizzare il valore secondo la storia del paziente: precedenti episodi di infarto ischemico, insufficienza renale, comorbidità e fattori di rischio (ipertesione, displipidemia).
Il paziente ha pressione e saturazione normale. È emodinamicamente stabile.
Si tratta di un infarto miocardico acuto con sopra-slivellamento del tratto St. Viene quindi informato il reparto di cardiologia di modo che venga predisposta la sala di emodinamica.
È rilevante il setting in cui ci si trova. Nel caso in cui questo evento si fosse verificato in un contesto montano (NdS: il professore fa riferimento a Cavalese), occorre mobilitare l’elicottero e in generale il trasporto verso l’ospedale. Ulteriori variabili da considerare sono il periodo del giorno (notte peggiore del dì) e la distanza dall’ospedale. Se fosse stata monomorfa i complessi Qrs sarebbero stati identici tra loro, per esempio con ritmo bi o trigemino. In presenza di instabilità elettrica miocardica, sia nel caso di un paziente con Stemi che con Nstemi, il paziente una volta defibrillato va diretto in angiografia perché è ad altissimo rischio.