Caso clinico di colangite

Parametri vitali

T 38,9°c con brivido scuotente (la febbre elevata con brivido caratterizza spesso la colangite), Pa 110/60 mmHg (la pressione arteriosa si abbassa), Fc 100 bpm R (la frequenza cardiaca si alza), Sat 97% in aa, Fr 20 atti respiratori/min (la frequenza respiratoria è in aumento).
Si sta virando verso una colecistite acuta e il pz diventa settico.

Esami ematochimici

La coagulazione è un po’ mossa, perché l’Inr è alto (1,3). Il suo profilo ionemico si presenta con iposodiemia, con kaliemia nella norma e con ipoalbuminemia. La bilirubina totale si sta alzando (17,79 mg/dL).
La principale complicanza del drenaggio transepatico è il sanguinamento portale. La vena porta ha una pressione di circa 10 cmH20 e quindi viene facilitata l’emostasi. Talvolta la lacerazione è arteriosa o cavale. La maggior parte si autolimita. Quando si lacerano le sovraepatiche possono essere presenti degli emboli gassosi che possono entrare in circolo. Questa metodica è più semplice nei pazienti che hanno un’importante dilatazione delle vie biliari, ma risulta comunque molto rischiosa a causa della complessa anatomia del fegato, in cui sono presenti componenti arteriose e venose portali afferenti e componenti venose efferenti oltre che le vie biliari. In reparto non è così infrequente trovare pazienti sottoposti ad un intervento che ha necessitato la creazione di un’anastomosi tra la via biliare e l’intestino e nei quali in seguito si è formata una fistola che alimenta una raccolta endoaddominale. In questi pazienti, per permettere la cicatrizzazione della fistola, è necessario rimuovere la bile attraverso un Ptbd, tuttavia, in questi casi le vie biliari non sono mai eccessivamente dilatate (per la presenza della fistola) e questo determina un rischio aumentato della procedura.

Esame obiettivo

Il paziente è sofferente, sudato, trema. L’addome è ancora trattabile, non ci sono segni di peritonismo. È dolente su tutto l’ambito, maggiormente in ipocondrio destro; dolorabile alla palpazione in ipocondrio destro. Il segno di Murphy è diventato positivo, il segno di Blumberg è ancora negativo. La peristalsi è torpida. si vede un Ptbd che va a drenare l’albero biliare di destra, in cui sono presenti delle vie biliari molto dilatate. Nell’immagine a destra si osserva l’inserimento di un drenaggio che giunge fino alla confluenza dell’albero biliare, quindi nella via biliare principale e poi nel duodeno. Questo è un Ptbd passante, perché la stenosi non determina un’assenza di lume e quindi il Ptbd riesce ad arrivare fino al duodeno.
In questo modo la bile può essere drenata verso l’esterno, ma attraverso dei lavaggi si cerca anche di favorire l’efflusso della bile nell’intestino.
Nelle immagini sottostanti si osserva una Ercp: si vede la presenza dello strumento che è passato dallo stomaco al duodeno e ha incannulato con il filo guida la via biliare attraverso la papilla. In trasparenza si vede un calcolo biliare che, grazie al cestello di Dormia, viene intrappolato e trazionato verso l’esterno. Le dimensioni del calcolo non sono esigue, quindi prima di incannulare la papilla è stato necessario eseguire una sfinterotomia, altrimenti il calcolo si sarebbe potuto incuneare a livello della papilla determinando ulteriori rischi, come l’insorgenza di una pancreatite acuta.