Blocchi neuroassiali centrali in anestesia locoregionale

Blocchi neuroassiali centrali in anestesia locoregionale

Blocchi neuroassiali centrali
Comprendono l’anestesia epidurale, subaracnoidea e caudale. Per parlare di questo tipo di anestesie è necessario ricordare alcuni concetti fondamentali di anatomia, avendo ben presente come è atto lo spazio epidurale e cosa c’è dentro: lo spazio epidurale è uno spazio virtuale al cui interno si trovano tessuto adiposo e vasi sanguigni.
Il tessuto adiposo influisce sulla disponibilità dell’anestetico locale (soprattutto di quelli più lipofili).
Vengono utilizzati appositi aghi detti “a punta di matita”, in grado di aprire le fibre meningee senza lesionarle. Possibili complicanze di questa tecnica sono:

- cefalea: tipicamente fronto-occipitale, aumenta nel paziente in posizione prona e diminuisce nel paziente in posizione supina; inoltre, colpisce prevalentemente pazienti femmine giovani. Puo essere prevenuta usando aghi “a punta di matita”;
- Ritenzione urinaria;
- Dolore alla schiena;
- Danno neurologico.

Nell’anestesia epidurale l’anestetico viene iniettato al di fuori della dura madre, nello spazio epidurale; non c’è quindi la violazione del sistema nervoso centrale e il farmaco viene iniettato in una zona ricca di tessuto adiposo e vasi sanguigni. Anche in questo caso l’ago utilizzato è particolare (ago di Touhy) perché permette di riconoscere l’avvenuto superamento del legamento giallo senza intaccare le strutture più profonde.
Le differenze fondamentali sono date dalla rapidità di comparsa dell’anestesia (2-5 minuti con la subaracnoidea, 15-20 minuti con l’epidurale) e la quantità di anestetico locale necessario (nell’epidurale la concentrazione dev’essere 10 volte maggiore, con maggior rischio di tossicità).

Effetti fisiologici del blocco neuroassiale
Gli effetti avversi più temibili nell’immediato sono quelli cardiovascolari.
Gli effetti benefici più importanti nel post-operatorio, per esempio nella chirurgia addominale, sono quelli a carico del flusso splancnico e della ripresa della peristalsi.
Altro fattore da tener sempre presente è l’impatto che queste procedure presentano nei confronti delle efferenze del sistema nervoso simpatico: l’anestetico blocca primariamente le fibre B scarsamente mielinizzate che veicolano le efferenze simpatiche stesse e questo si traduce innanzitutto in ipotensione variabile (a seconda del livello del blocco) fino a T5-6, oltre le quali possono essere bloccate pure le fibre del simpatico cardiaco, con conseguente ipotensione associata a bradicardia.

Controindicazioni ai blocchi neuroassiali

- Paziente che si rifiuta;
- Paziente settico (rischio di disseminare l’infezione a livello meningeo o nervoso in generale);
- Allergia agli anestetici;
- Incapacità di mantenere una posizione fissa: il paziente deve stare assolutamente fermo durante la procedura;
- Pazienti in cui è presente ipertensione intracranica (importante nelle pazienti ostetriche con gestosi, in cui anche per il taglio cesareo può essere impossibile effettuare l’anestesia loco regionale in quanto la deliquorazione conseguente potrebbe avere effetti importanti come l’impegno tonsillare).
- Neurologiche (es. mielopatie, neuropatia periferica, sclerosi multipla, stenosi spinale, eccetera);
- Cardiache (es. stenosi aortica, ipovolemia, in quanto la vasodilatazione potrebbe dare un’ipotensione difficilmente controllabile);
- Ematologiche (profilassi antitrombotica, uso di anticoagulanti, coagulopatie come la cirrosi); anticoagulanti e antiaggreganti che non siano Aspirina sono di fatto controindicazioni assolute per il rischio di formazione di ematomi nello spazio epidurale come conseguenza della puntura, e quindi di effetti devastanti come la paraplegia;
- Infezioni.