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Sindrome fetoalcolica, Pediatria Appunti scolastici Premium

Tesi di Pediatria per la cattedra di Pediatria del professor Tarani sulla prevenzione della sindrome feto-alcolica. La seguente tesi di laurea è completa di immagini illustrative e sitografia. Totale di 48 pagine. Disponibile anche la versione power point.

Materia di Pediatria relatore Prof. L. Tarani

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ESTRATTO DOCUMENTO

Cervelletto: all’esposizione prenatale ad alcol viene frequentemente ascritta

- una riduzione della superficie e struttura del cervelletto e riduzione della

sostanza grigia con particolare vulnerabilità del verme cerebellare: anomalie

a carico di questa struttura, coinvolta nel processo di apprendimento ed

attenzione spiega i relativi problemi dei bambini affetti dalla FASD. Deficit

funzionali di queste strutture si traducono spesso nei bambini FASD in

problemi dell’equilibrio posturale e nell’attenzione, inoltre è stata associata

l’esistenza di una correlazione negativa tra il dimorfismo vermale e le

capacità di apprendimento e di memoria verbale. Il cervelletto riveste un

ruolo importante nell’ambito del tipico pattern di deficit neuro cognitivi

specifici della FASD.

I gangli della base sono composti da cinque strutture principali: il nucleo caudato,il

nucleo accumbens, il putamen ,il globo pallido e il nucleo subtalamico, sono situati

nelle profondità del cervello e sono connessi alle aree motorie corticali e

subcarticali, per cui sono intimamente connessi al movimento,all’apprendimento

procedurale, e a diverse funzioni cognitive, affettive e motivazionali. Nei soggetti

esposti all’alcol il nucleo caudato tra tutti sembra essere il più vulnerabile ciò

comporta disturbi della memoria spaziale, della perseverazione e ridotte capacità di

giudizio sociale. Anche il sistema limbico sottocorticale, ippocampo e amigdala

sono sporadicamente colpiti dal danno alcolico. Queste strutture mediano le

emozioni, l’istinto di sopravvivenza e si tratta del sistema essenziale del circuito

della memoria fondamentale per l’immagazzinamento e recupero delle informazioni

apprese (Mattson SN, 1995) (Mattson SN,1998).

Oltre alla stretta associazione causale dell’assunzione materna di alcol è

determinante anche il periodo nel quale tale esposizione si verifica. Esiste infatti un

periodo critico di maggiore vulnerabilità all’azione teratogena dell’alcol: è intorno

ai primi 90 giorni di gravidanza, periodo in cui avviene lo sviluppo delle principali

strutture cerebrali. 22

Nel 1973 Jones et al. propose la definizione di sindrome feto-alcolica FAS, (Fetal

Alcohol Syndrome) come una triade caratterizzata da:

1 - segni di disfunzione del Sisteme Nervoso Centrale;

2 - anomalie cranio facciali, quali filtro nasale appiattito, bordo vermiglio del labbro

superiore sottile e rime palpebrali brevi;

3 - ritardi di crescita pre e/o post natali.

Più recentemente l’espressione “insieme di disturbi associati ad esposizione

prenatale all’alcol” FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) è entrata nell’uso

comune come termine ombrello che riunisce sotto di sé l’intera gamma dei possibili

effetti dell’esposizione prenatale all’alcol.

Prima dell’avvento delle tecniche di neuroimaging, per caratterizzare la morfologia

cerebrale associata alla FAS ci si basava su esami autoptici.

E’ stata in tal modo decritta una vasta gamma di esiti neuropatologici tra cui:

idranencefalia, anencefalia, oloprosencefalia, disgenesia cerebrale, migrazione

cerebrale anomala, idrocefalia, microcefalia, microencefalia, grave

disorganizzazione del SNC. Sono stati osservati inoltre difetti dei gangli della base,

del cervelletto, del tronco encefalico, del nervo ottico, del bulbo olfattivo,

dell’ippocampo, ipofisi e tubo neurale. Tuttavia i dati raccolti post-mortem non sono

necessariamente rappresentativi delle alterazioni presenti nei soggetti FAS viventi.

Le linee-guida per la diagnosi di FAS includono la microcefalia al disotto del

10°percentile quale indicatore di deficit del SNC.

Le tecniche di neuroimaging ci permettono di ottenere notevoli progressi nella

comprensione delle relazioni tra cervello e comportamento FASD. Tra le nuove

tecniche di diagnostica per immagini,la risonanza magnetica funzionale (fMRI) e la

spettroscopia di risonanza magnetica(MRS),quest’ultima individua la presenza di

marker di integrità o di morte cellulare, sono promettenti per lo studio della FASD.

23

3.3 Linee guida

Da quando la FAS è stata descritta per la prima volta nel 1973 è apparsa nella sua

complessità: le persone affette hanno una variabilità fenotipica che spazia da un

severo ritardo di crescita, disabilità intellettive, difetti di crescita e caratteristici

dismorfismi facciali o esprimere lifelong difetti cerebrali in vari domini.

I primi criteri diagnostici per bambini FASD risalgono al 1996 redatti dall’Istitute of

Medicine (IOM) della National Academy of Science,l’intento era quello di definire

l’intero spettro di disturbi fetali correlati all’alcol. Ma la loro utilità era limitata e

non abbastanza specifica. Nel 2004 il Centers for Disease Control (CDC) propone

criteri diagnostici per adulti e bambini con FASD, ma anche in questo caso non

comprendeva la vasta gamma di possibili manifestazioni della sindrome.

Attualmente le due linee guida utilizzate universalmente sono: the Canadian

Diagnostic Guidelines e i criteri IOM revisionati(Hoyme HE, 2005).

Il primo passo per l’identificazione di un possibile soggetto affetto da FASD

consiste nell’accertare il consumo alcolico materno durante la gravidanza.

Molto spesso questo è un dato difficile da ottenere: l’ammissione di aver consumato

alcolici proprio durante la gravidanza è accompagnato dal senso di colpa.

Comunque l’impossibilità di ottenere questa informazione non esclude la diagnosi

di FASD infatti possiamo distinguere due condizioni:

FASD con esposizione prenatale all’alcol confermata: i dati vengono

-

ottenuti con l’anamnesi algologica, una storia di patologie alcol correlate o la

dipendenza da alcol,il riscontro di markers biologici (Ast, Alt, gGT, MCV,

FAEEs) alterati e di BAC (alcolemia) positivo;

FASD senza conferma di esposizione prenatale all’alcol: in questo caso

-

non è possibile accertare se la madre abbia consumato alcolici durante la

gravidanza,ma questo non esclude la diagnosi di FASD.

I criteri IOM revisionati per la diagnosi di FASD (Hoyme et al.,2005) delineano 6

categorie:

1 - FAS con conferma materna di esposizione all’alcol in gravidanza 24

( richiesti tutti i parametri A-D):

confermata assunzione di alcol in gravidanza;

A. evidenza di 2 o più anomalie facciali tra:

B. rime palpebrali brevi (<10° percentile);

- labbro superiore sottile ( score 4 o 5 lip/philter guide);

- filtro lungo e piatto (score 4 o 5 lip/philter guide).

- ritardo di crescita pre/post natale:

C. statura e/o peso <10°percentile;

- difetto di crescita o morfologia cerebrale incluso:

D. anomalie strutturali del cervello;

- circonferenza cranica CC <10°percentile.

-

2 - FAS senza conferma dell’assunzione di alcol in gravidanza

B. C. D. come nel tipo 1;

FAS Parziale (PFAS: richiesti tutti i parametri A-C):

confermata assunzione di alcol in gravidanza

A. evidenza di 2 caratteristiche facciali 1,2,3 della FAS

B. una delle seguenti caratteristiche:

C. ritardo di crescita pre/post natale;

- difetto di crescita/morfologia cerebrale;

- anomalie cognitive: difficoltà nella soluzione di problemi complessi, di

-

astrazione, di pianificazione, di giudizio, di esecuzione di calcoli matematici,

nonché il basso livello evolutivo del linguaggio espressivo e recettivo;

anomalie del comportamento: difficoltà di assumere un contegno

-

appropriato,la labilità emotiva, il rendimento scolastico e l’interazione sociale

sono molto carenti.

3- FAS Parziale

manca la conferma materna dell’assunzione di alcol in gravidanza

A. 25

4- come nella 3

5 - Difetti congeniti correlati all’uso di alcol (ARBD: richiesti tutti i parametri A-C)

conferma materna di assunzione di alcol in gravidanza;

A. 2 o più anomalie facciali tra 1,2,3 della FAS;

B. difetti congeniti strutturali:

C. Cuore: DIA, DIV, anomalie cono-tronculari o dei grossi vasi.

- Reni: a-ipo-dis-plasie,reni a ferro di cavallo, duplicazioni reno-uretrali.

- Scheletro: sinostosi radio-ulnare, difetti di segmentazione

-

vertebrale,contratture grosse articolazioni, scoliosi.

Orecchie: ipoacusia trasmissiva e neurosensoriale.

- Occhi: strabismo,ptosi palpebrale,anomalie vascolari retiniche. -

- Anomalie minori:ipoplasia ungueale,brevità e clinodattilia V dito,

camptodattilia, plica palmare a mazza di hockey, pectus excavatum/carinatum,

aspetto a “binario di treno” della cartilagine dell’antielice auricolare.

6 - Disturbi dello sviluppo neuro-psicologico associati all’alcol (ARND:richiesti

entrambi i parametri A-B)

conferma assunzione di alcol in gravidanza;

A. almeno 1 dei seguenti:

B. difetto di crescita e morfologia cerebrale;

- anomalie cognitive-comportamentali analoghe a PFAS.

-

3.4 Ritardo di crescita

I soggetti FASD mostrano costantemente un ritardo di crescita. I parametri più

utilizzati per le misurazioni sono: il peso, l’altezza e la circonferenza cranica

occipito-frontale (OFC) valutati in base all’età, sesso e gruppo etnico di

appartenenza. La presenza di un ritardo di crescita pre o post natale, è definito come

peso o altezza al 10°percentile o inferiore, o una sproporzione del rapporto di

crescita tra peso e altezza (sempre inferiore a l10°percentile). I bambini esposti 26

all’alcol nella vita intrauterina possono avere deficit sia prenatali che postnatali.

Potranno essere piccoli per l’età gestazionale (SGA) e rimanere al di sotto della

media durante la loro vita adulta. Molti bambini potranno avere dei normali

parametri di crescita ma essere a rischio di sviluppare deficit di apprendimento e

deficit cognitivi secondariamente. Se non c’è stata esposizione fetale all’alcol

nell’ultimo trimestre di gestazione i parametri di crescita potranno essere normali. Il

diabete gestazionale può aumentare il peso fetale mascherando così il ritardo di

crescita dell’esposizione all’alcol. Sono disponibili dei nomogrammi sui quali

poter stabilire e diagnosticare un ritardo di crescita quando inferiori al 10°

percentile.

3.4.1 Diagnosi differenziale del ritardo di crescita

Il ritardo di crescita in un bambino può riconoscere numerose cause: la bassa statura

familiare (30%), il ritardo costituzionale di crescita (30%), ritardi secondari a

malattie sistemiche (cardiache, respiratorie..), ritardi a base endocrinologici

(soprattutto deficit di GH e tireopatie) e infine numerose cause genetiche.

Monogramma per la misurazione delle rime palpebrali nei bambini da 29

settimane a 14 anni. 27

28

29

3.5 Anomalie facciali

I soggetti FASD mostrano un particolare tipo di anomalie che includono:

rime palpebrali brevi, pari o inferiori al 10° percentile;

1. filtro naso-labiale allungato ed appianato, da valutare con le apposite

2.

lip-philtrum guides, con punteggio da tra 4 e 5;

labbro superiore sottile, con punteggio tra 4 e 5.

3. 30

Guida di riferimento per labbra e philtrum. I numeri 4 e 5 sono quelli riscontrati nei

.

soggetti FASD 31

MICROCEFALIA

FESSURE

PALPEBRALI

BREVI

PHILTRUM

LUNGO E PIATTO

Queste malformazioni sono la diretta conseguenza del danno alcolico durante

l’embriogenesi.

Il danno sull’embrione porterà ad evidenti problemi fisici divisibili in: deficit di

sviluppo ( peso, altezza e CC al di sotto del 10° percentile), e deficit di nascita

(danno o incompleta formazione d’organo).

Fondamentale per il corretto inquadramento è anche la valutazione delle anomalie

facciali minori (classe 5 dei criteri Hoyme 2005) tra le quali: ipoplasia del massiccio

facciale, anomalie di posizionamento delle orecchie, aspetto a binario ferroviario

della cartilagine dell’antelice auricolare, ipertelorismo, malformazione delle creste

palmari ( “a mazza da hockey”). 32

Fig. 1 Bambino FASD notare il filtro naso-labiale lungo ed appiattito,il labbro superiore sottile e le

fessure palpebrali brevi. Fig. 2 Particolare conformazione della plica palmare a mazza di hockey,anomalia

minore frequentemente riscontrata nei bambini FASD. Fig. 3 Aspetto a “binario” della cartilagine

dell’antelice auricolare.

L’identificazione delle tre principali alterazioni facciali riscontrabili nei soggetti con

FASD può essere effettuata facilmente confrontandosi con le guide di riferimento

come quelle di labbra e philtrum e con l’ausilio dei monogrammi con i percentili di

crescita secondo età e sesso. Invece per la misurazione della lunghezza delle rime

palpebrali, così come per quella della distanza intercantale e interpupillare, è

necessario esclusivamente munirsi di un righello rigido possibilmente trasparente,

come mostrato nella figura. 33

34

Rima palpebrale, (interna e d

esterna) breve Volti tipici di bambini con

FASD.

I parametri dismorfologici devono essere misurati in tutti i gruppi di età. Se i segni

facciali del paziente cambiano nel tempo con l’età, la diagnosi di anomalie facciali

dovrà essere posta basandosi sul periodo in cui queste erano più severamente

espresse. Visitando adulti ci potrà aiutare una fotografia dell’infanzia.

I profili facciali associati alla FAS sono stati descritti da Jones e Smith nel 1975 e

poi rifiniti da Astley e Clarren.

La valutazione delle anomalie facciali minori viene effettuata seguendo lo Score

Dismorfologico, ad ogni eventuale anomalia viene attribuito uno specifico

punteggio per calcolare poi lo score totale, che esprime l’entità della dismorfia.

SEGNI PUNTEGGIO 35

Altezza (10°percentile) 1

Peso (10°percentile) 2

Circonferenza occipito-frontale (10°percentile) 3

Distanza intercantale (10°percentile) 0

Lunghezza rime palpebrali (10°percentile) 3

Disturbi dell’attenzione e/o iperattività 1

Alterazioni della fine motilità 1

Ipoplasia del massiccio cranio-facciale 2

Orecchie conformate a binario 1

Strabismo 0

Ptosi palpebrale 2

Epicanto 1

Ponte nasale appianato 1

Narici anteverse 2

Filtro allungato 2

Arco di cupido appianato 3

Filtro appianato 3

Prognatismo 0

Soffio cardiaco 0

Malformazione cardiaca 1

Unghie ipoplastiche 0

Prono-supinazione del braccio limitata 2

Clinodattilia del V dito 1

Campodattilia 1

Pieghe palmari a mazza da hockey 1

Irsutismo 1

Punteggio totale possibile 35 36

3.6 Anomalie del S.N.C.

Gli anni di studi sui danni dovuti all’esposizione intrauterina all’alcol

mostrano l’evidenza di uno spettro di esiti cognitivi comportamentali a breve

e lungo termine derivanti proprio da anomalie del SNC.

Le problematiche neurologiche sono di natura strutturale, funzionale o una

loro combinazione.

3.6.1 Alterazioni strutturali

Le alterazioni strutturali vedono come primo segno una microcefalia al di

sotto del 10°percentile rispetto all’età e al sesso documentabile che come

abbiamo detto è accompagnata da un generale piccolo accrescimento (peso e

altezza al di sotto del 10°percentile), ma in quest’ultimo caso la microcefalia

sarà comunque sproporzionalmente ridotto ( es. al di sotto del 3°percentile).

Le altre anomalie cerebrali strutturali,come abbiamo già detto sono

clinicamente significative e riscontrate mediante tecniche di neuroimaging

( ridotte dimensioni del corpo calloso, del cervelletto,dei gangli della base).

3.6.2 Alterazioni neurologiche

Le alterazioni neurologiche evidenziabili sono problematiche che

comprendono quadri convulsivi non riconducibili a traumi o febbre, ma anche

quadri più sfumati come l’incordinazione motoria, le difficoltà visuo-motorie,

il nistagmo.

3.6.3 Alterazioni funzionali

Le alterazioni funzionali a carico del sistema nervoso centrale sono

inizialmente aspecifiche e generalizzate, si fanno tuttavia sempre più

focalizzate con il progredire del processo evolutivo. 37

Le aree altamente vulnerabili al danno alcolico (corpo calloso,gangli della

base e cervelletto) sono responsabili della variabilità dei deficit strutturali,

neurologici o funzionali o di una loro combinazione. Le capacità funzionali

lese corrispondono ad alterazioni multiple a carico di aree multiple del

cervello, ma possiamo dividere le alterazioni in due modi: deficit cognitivo

globale o significativo ritardo di sviluppo oppure deficit di tre o più domini

specifici.

A - Deficit cognitivi o significative discrepanze evolutive: scarso

rendimento scolastico, discrepanze tra abilità verbali e non verbali e

rallentamento delle capacità di movimento o di reazione a stimoli e persone. I

bambini FAS sono caratterizzati da un deficit generalizzato nell’elaborazione

e integrazione dell’informazione.

B - Deficit di funzionalità esecutiva (FE). Il funzionamento esecutivo è

l’appropriata capacità del problem solving per il raggiungimento di un

obiettivo futuro e comprende: la pianificazione, l’inibizione, le

rappresentazioni mentali con un ridotto funzionamento intellettivo.

C - Ritardata funzionalità motoria: sia la fine motilità che la grossolana sono

alterate nei soggetti affetti da FAS. LA coordinazione visuo-motoria e visuo-

spaziale rappresentano aree funzionali particolarmente vulnerabili. I bambini

hanno difficoltà a scrivere o disegnare, goffaggine, problemi di bilanciamento

tremori e scarsa destrezza. Nei neonati è possibile osservare una scarsa

capacità di suzione,disturbi del sono,pianto prolungato,irritabilità e aumentata

sensibilità agli stimoli esterni. 38

D - Problemi di attenzione e iperattività: spesso diagnosticati come affetti da

Disturbo da Iperattività e Deficit di Attenzione (ADHD). Ma a differenza di

questi ultimi,i bambine FAS hanno problemi a decodificare le informazioni

con capacità di attenzione divergente e flessibile, mentre nell’ADHD c’è una

incapacità a focalizzare e a sostenete l’attenzione. Anche l’impulsività e

l’iperattività contraddistinguono i bambini FAS caratteristicamente descritti

come indaffarati, distratti, difficili da calmare, iperattivi, con difficoltà a

portare a termine un compito assegnatogli.

E - Problemi socio-relazionali: Tipicamente dei bambini FAS è l’alterata

percezione in ambito sociale con problemi comunicativi che rendono loro

difficile la possibilità di afferrare i più sottili aspetti delle relazioni umane.

Inoltre altre varie componenti possono essere deficitaria nei bambini FAS

come ad esempio problemi sensoriali ridotta sensibilità tattile ed

orale,problematiche inerenti il linguaggio pragmatico, deficit di memoria,

difficoltà a rispondere appropriatamente alle comuni pratiche parentali come

la difficoltà a comprendere il ruolo educativo dei genitori. I domini funzionali

da indagare al momento della valutazione diagnostica di un bambino affetto

da FAS deve essere eseguita con il ricorso a metodi di misurazione

normalizzati e standardizzati da parte di personale adeguatamente formato.

CAPITOLO IV 39

4.1 Donne e alcol

La donna impiega un tempo più limitato dell'uomo per diventare un alcolista e, per

la maggior vulnerabilità dell'organismo femminile nei confronti dell'alcol,

condizione questa determinata dalle diverse modalità di assorbimento

gastrico, sviluppa molto rapidamente le complicanze epatiche e psichiatriche

correlate all'abuso. La mortalità alcol-correlata in una fascia d'età compresa fra i 30

e i 34 anni è oltre 3 volte superiore rispetto all'uomo. Oggi si calcola che il numero

delle donne alcoliste corrisponde a 1/4 di quello degli uomini e la percentuali di

ricoveri fra le donne etiliste è triplicata. L'esordio dell'abuso di alcol è più tardivo

nella donna rispetto all'uomo; si considera la quarta decade come il periodo a

maggior rischio, perché si tratta di un età in cui la donna può smarrire i ruoli e le

speranze con più facilità.

Le donne che hanno avuto parenti alcolisti, specialmente il padre, o che sposano

persone dedite all'alcolismo, spesso sviluppano problemi inerenti all'alcol e arrivano

all'abuso attraverso atteggiamenti diversi, elaborate trasformazioni del loro ruolo e

della figura del marito, comportamenti di fuga regressiva mirati a trasmettere al loro

compagno un messaggio di ribellione e di libertà o a ricercare una compensazione

per antiche carenze e rigori infantili eccessivi vissuti nell'infanzia.

Quando il compagno interviene nel tentativo di far interrompere il vizio del bere, la

donna risponde con crisi depressive, con infantili promesse e sempre con inevitabili

ricadute. Questo comportamento femminile ha lo scopo di mettere in evidenza

l'impotenza maschile nei confronti della sua voglia di bere e di come i sentimenti

del marito siano così poco intensi da non ottenere alcun risultato.

Il rapporto tra alcol e gravidanza, chiarito una ventina di anni fa, è estremamente

importante per le gravi conseguenze che l'alcol causa al nascituro. Si ritiene che

l'alcol sia tra le cause più frequenti di deficit mentale. Non è stata definita nessuna

dose tossica, ma già moderate quantità di alcol possono avere effetti dannosi. E'

indispensabile che la coppia che decide di avere un figlio sia informata con 40

chiarezza sui danni dell'alcol. L'astinenza totale è consigliata, visto che non siamo a

conoscenza di un limite minimo di assunzione non rischioso. Inoltre chi beve

trascura sempre la dieta, e questo non deve succedere durante la gravidanza, perché

l'alimentazione corretta in tale periodo è di fondamentale importanza. Quando la

donna beve, deve assolutamente rivolgersi ai normali presidi terapeutici per

l'assistenza pre e post parto e per avere tutte le informazioni e gli aiuti

possibili. L'allattamento al seno di una donna etilista provoca nel bambino

un'intossicazione, perché l'alcol ingerito dalla madre si distribuisce rapidamente dal

sangue alla ghiandola mammaria. Oltre a tutto questo, è necessario aggiungere che

il bambino, quando è riuscito a sopravvivere, deve essere seguito con particolare

attenzione nel suo sviluppo fisico, motorio e psichico.

4.2 Assistenza infermieristica

Una donna incinta che fa uso ricorrente di quantità sia abbondanti che minime di

alcol, prima e durante tutta la sua gravidanza e inoltre si rifiuta di smettere, può

essere gestita dal medico e dall’infermiere come una paziente che abusa di sostanze

alcoliche e quindi considerata una possibile “paziente-alcolista”.

L’assistenza infermieristica al paziente alcolista richiede una conoscenza vasta del

problema partendo dal contesto ambientale fino alle varie fasi del recupero sociale.

L’incontro con il paziente alcolista avviene: 41

• Dea

• Pronto soccorso

• Sert

• Reparti di degenza

• Penitenziario

In soggetti alcolisti in trattamento ospedaliero, non è di alcuna utilità l’assunzione di

atteggiamenti moralistici, paternalistici o colpevolizzanti.

Se da un lato bisogna evitare le relazioni pseudoamicali, dall’altro bisogna che

l’infermiere debba mostrare rispetto per la persona, mostrando considerazione e

comprensione. In sintesi l’infermiere deve saper accogliere il soggetto, creando

subito un ambiente quanto più possibile rassicurante.

Esistono anche delle implicazioni personali, che possono essere:

- FISICHE (Elevato rischio di lesione e violenza correlato a disorientamento e

comportamento impulsivo del paziente.)

- PSICOLOGICHE (Burnout, isolamento e distacco emotivo.)

La persona alcolista a volte entra in contatto con l’ambiente ospedaliero solo

quando è presente una condizione di abuso cronico dell’alcol, cosi come la famiglia

stessa che viene coinvolta in una soluzione terapeutica del caso.

E’ opportuno cercare di prestare attenzioni alla fasi di comportamento dell’alcolista,

rassicurandolo nelle fasi di depressione o di smarrimento, fornendogli sostegno

psicologico e rassicurazioni per il futuro.

LA MIGLIOR CURA PER L’ABUSO DI ALCOL E L’ASTINENZA. 42


PAGINE

48

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2.78 MB

AUTORE

melkweg

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Pediatria
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher melkweg di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Pediatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Tarani Luigi.

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