Riflessione etnopsichiatrica. un’esperienza in un servizio di psichiatria transculturale a Barcellona

Università degli Studi di Padova

Facoltà di Psicologia

Corso di laurea specialistica in Psicologia Clinico-Dinamica

Elaborato finale

La riflessione etnopsichiatrica: un’esperienza in un servizio di psichiatria transculturale a Barcellona

Ethnopsychiatric reflexivity: an experience in a psychiatric transcultural service in Barcelona

Relatore: Prof. Francesco Spagna

Aureanda: Giulia Valdettaro

Matr. 567375

Anno Accademico 2009/2010

Indice

• Prefazione pag. IX
• Introduzione pag. XI

Capitolo I Migranti e salute

• Parlando di migrazione pag. 15
• Il fenomeno migratorio nel contesto mondiale pag. 35
• Il fenomeno migratorio in Italia pag. 65
• Diritto alla salute e politiche sanitarie in Italia pag. 95
• Salute e cultura pag. 141
• Salute, cultura e migrazione pag. 171
• Il migrante nel nostro sistema di salute pag. 22

Capitolo II Lo sguardo etnopsichiatrico

• Introduzione all’etnopsichiatria pag. 27
• Uno sguardo etnopsichiatrico: dalla psichiatria transculturale alle teorie di Devereux pag. 35
• L’esperienza di Tobie Nathan pag. 49
• Il doppio nel rapporto tra psiche e cultura pag. 52
• Il cambio di prospettiva: dalla tecnica alla teoria pag. 55

Capitolo III L’etnopsicanalisi nathaniana come approccio clinico al paziente migrante

• Considerazioni nathaniane riguardo le terapie: per una guarigione senza confini pag. 62
• Il trauma migratorio nell’ottica nathaniana pag. 64
• La relazione terapeutica in etnopsichiatria clinica pag. 69
• Il dispositivo etnopsicanalitico del Centro Devereux di Parigi pag. 76
• L’introduzione degli oggetti attivi pag. 81
• L’importanza della lingua pag. 81

Capitolo IV Un approccio transculturale alla situazione multiculturale catalana

• Globalizzazione e multiculturalità in una città come Barcellona pag. 83
• Il sistema di salute catalano pag. 86
• La struttura pag. 87
• La normativa spagnola pag. 88
• Prospettiva futura pag. 89
• La salute dei migranti nella prospettiva transculturale pag. 89
• Introduzione alla psichiatria transculturale pag. 89
• Principali fattori determinanti la salute della popolazione migrante pag. 96
• Principali disturbi reattivi di adattamento o acquisiti pag. 103

Capitolo V Un servizio di salute mentale per migranti a Barcellona

• La situazione multiculturale catalana pag. 111
• Il programma di psichiatria transculturale del servizio di psichiatria dell’ospedale universitario Vall D’Hebron pag. 114
• Obbiettivi del Programma di Psichiatria Transculturale pag. 115
• Aree di interesse del programma di psichiatria transculturale del Vall D’Hebron pag. 117
• Assistenza clinica pag. 133
• Formazione e sviluppo professionale pag. 137
• Supervisione e assistenza in psichiatria transculturale pag. 137
• L’attività di mediazione culturale pag. 138
• Lavoro con la comunità pag. 139
• Etnopsicofarmacologia pag. 140
• Ricerca pag. 141
• Collaborazione con altre istituzioni pag. 142
• Il trattamento del paziente migrante con disturbo mentale pag. 142
• L’intervista clinica psichiatrica pag. 143
• Durata e caratteristiche pag. 144
• Strategie e forme pag. 145
• Contenuti pag. 149
• La competenza culturale pag. 149
• La competenza culturale istituzionale pag. 151
• La competenza culturale clinica e individuale pag. 151
• La mediazione interculturale pag. 156

Conclusioni

Pag. 165

Allegato

Pag. 177

Bibliografia

Pag. 183

Prefazione

Il fenomeno della migrazione è una caratteristica fondamentale nella storia del ventesimo secolo e negli ultimi anni ha raggiunto proporzioni mai viste. Il crescente divario tra paesi ricchi e poveri è la causa principale dei movimenti migratori che coinvolgono l’intero globo, sia che si tratti di migranti regolari sia di clandestini. I loro sogni nei confronti dei paesi industrializzati, pieni di ricchezze, molto presto si scontrano con realtà ben diverse.

Il fenomeno della migrazione porta spesso a ostacoli con i quali questi avventurieri si confrontano, quali la lingua, la cultura, il clima, l’alimentazione, ma soprattutto la mentalità differente degli autoctoni. Tali situazioni fanno sì che lo straniero si confronti con sfide che richiedono di dar fondo a molte risorse personali. Le persone si ritrovano così a gestire tensioni che, spesso, creano disagi esistenziali, obbligandole a rivolgersi a psicologi e terapeuti nell’ambito della salute mentale.

I terapeuti a loro volta, insieme ai pazienti, si sono trovati o si trovano in difficoltà derivate dalle differenze culturali. È importante che tali difficoltà spingano al ripensamento dei propri modi di operare. Etnopsichiatria, Psichiatria transculturale: sono approcci al migrante in continua ridefinizione. Cercherò qui di darne una panoramica e di illustrare un’esperienza concreta in un servizio di salute mentale nella città di Barcellona in Spagna.

Introduzione

La migrazione è uno di quei fenomeni che da sempre è stato oggetto di molteplici interpretazioni, pareri, giudizi, proposte, passioni o interdizioni. Possiamo dire che nell’ambito dei temi più dibattuti si instaura la questione se accettare o meno forze esterne, che possano, improvvisamente e senza la certezza di un determinato risultato finale prestabilito, rompere gli equilibri di un paese e di un popolo che da secoli lavora seguendo il modellabile filo conduttore che è la cultura, e verso questo tende, cercandone una conservazione nel suo divenire. Le posizioni a tal proposito sono molte e contrastanti. Sicuramente il punto di vista cambia e diviene più univoco nel momento in cui tale esperienza, di migrare, viene sperimentata sulla propria pelle e su di essa se ne sentono gli effetti, positivi o negativi che siano.

Il proposito di questa ricerca nasce dalla volontà di comprendere meglio un’esperienza che in piccola parte ho avuto occasione di sperimentare nella mia vita. Viaggiare è fonte di enorme gioia e vitalità per le novità che appaiono come nuove prospettive nel proprio spazio visivo-percettivo. Ma anche lo spostarsi può portare dietro sé vuoti e mancanza di ciò che più non si ha la possibilità di avere, tutto quello che non può essere facilmente trasposto nel nuovo ambiente. Sono vuoti, mancanze che possono divenire difficili da colmare.

L’etnopsichiatria aiuta a lavorare tali vuoti. Il suo obiettivo non è riempirli con spiegazioni, teorie o diagnostici utili solo a dare una forma e una spiegazione logica. L’etnopsichiatria promuove una riflessione per trovare un senso e agire con senso. Un senso che faccia in modo che gli agenti della trasformazione - il portatore del problema e i curiosi del sapere - trovino l’ingranaggio giusto che dia forza alla ruota della vita di girare ancora.

Il mio interesse per l’etnopsichiatria e per le idee di Tobie Nathan, suo illustre attuatore, derivano da ciò che sento riguardo al loro operare: una grande umiltà verso l’uomo che soffre e che lotta per la sopravvivenza. Nessuno in etnopsichiatria afferma di possedere la verità sull’uomo in una sola mano, di aver scoperto la chiave contro la sofferenza. Piuttosto ci si rende conto che esistono tante verità quante sono le menti portate a crederle. Ognuno qui trova il suo spazio, il suo modo di essere: pazienti e terapeuti divengono persone sensibili agli avvenimenti della vita e acquistano insieme il potere di poter agire su di essi.

Nessuno nega le proprie esperienze. Semplicemente si può affermare, senza paura di essere etichettati, che l’esperienza insegna. Permette, nella sua elaborazione, di costruire qualcosa di sensato, percorrere un cammino utile anche al prossimo che si troverà nella situazione simile. Proprio come nel dispositivo terapeutico messo in piedi da Nathan, grazie alle sue esperienze vissute in prima persona con la migrazione.

L’interesse per l’etnopsichiatria mi ha portato ad avvicinarmi ad essa attraverso letture, seminari e conferenze, creando un immaginario nella mia mente che a lungo andare ha dovuto trovare sbocco nell’osservazione pratica della sua messa in atto. La curiosità di vedere mi ha spinto a cercare nella rete luoghi di simile impostazione teorico-metodologica, la sorte ‘guidata’ mi ha portato fino a Barcellona, in un servizio di psichiatria transculturale di un rinomato ospedale universitario. In tale servizio ho svolto tre mesi di tirocinio accademico, apprendendo più da vicino cosa significa essere ‘immigrato’ oggi in una grande città, quali problemi possono sorgere e come la moderna psichiatria approcci il fenomeno. I miei pensieri in merito saranno espressi a fine di questo elaborato, che è stato suddiviso in cinque capitoli.

Il primo capitolo introduce argomenti che riguardano la migrazione. Si parte da un’analisi della situazione mondiale per arrivare alla particolarità della situazione italiana. Vengono presentati alcuni dati a riguardo e viene anche offerto uno spaccato della situazione a livello legislativo. Successivamente, in chiave più sociologica, si cerca di spiegare al lettore come le dimensioni della cultura e della salute possano collegarsi alla migrazione, in modo da rendere la lettura successiva più empatica, e introdurre il secondo capitolo, nel quale tali questioni sono affrontate dalla disciplina etnopsichiatrica in maniera innovativa.

Il secondo capitolo compie un breve excursus su alcuni approcci clinici al migrante, fino ad arrivare all’etnopsichiatria di Devereux e Nathan che l’hanno resa applicabile al contesto moderno nei paesi europei di forte immigrazione.

Il terzo capitolo è dedicato a Nathan e al suo dispositivo etnopsicanalitico. La prospettiva nathaniana verrà adottata in questo testo come esempio illustre di una clinica rispettosa della particolarità di ciascun essere umano, sebbene si è consapevoli della sua inapplicabilità fuori dal contesto in cui è stata creata (per mancanza di fondi). Vengono dunque presentate le sue idee sul trauma migratorio ed un esempio clinico che permette di comprendere maggiormente la sua particolare modalità di operare con l’alterità.

Il quarto capitolo introduce il contesto socio-culturale in cui è stata svolta l’esperienza pratica che sarà esposta nel capitolo successivo. Viene presentata la struttura del sistema sanitario catalano e il modello della psichiatria transculturale applicato come possibile approccio al migrante. Inoltre, seguendo tale ottica viene esposta un’analisi dei principali fattori determinanti la salute dei migranti ed il funzionamento dei disturbi di adattamento, diagnosi oramai tipica per il paziente migrante.

Il quinto capitolo, infine, descrive la struttura, gli obbiettivi e il funzionamento del Servizio di Psichiatria Transculturale dell’Ospedale Universitario Vall D’Hebron sito in Barcellona (Spagna), luogo in cui ho trascorso tre mesi di tirocinio. Viene presentato in breve anche un caso clinico che mi ha portato a riflettere sui probabili limiti di tale approccio.

Le conclusioni finali riportano giudizi personali e riflessioni sull’esperienza, alla luce delle conoscenze precedentemente presentate, del pensiero e della pratica etnopsichiatrica nathaniana. La tesi vuole quindi ragionare sui limiti incontrati e, come proposta per lavori futuri, riflettere sulla possibilità di adottare, a seconda del caso, un approccio terapeutico rispetto ad un altro. La scelta, credo, risiede nella competenza e nell’umiltà di chi la può attuare.

Non è fondamentale il grado di verità delle interpretazioni, bensì la conseguenza della loro messa in atto. Nathan 1996

Capitolo primo: Migranti e salute

1.1 Parlando di migrazione

Il termine ‘migrare’ non rappresenta solo un mero spostamento geografico da un territorio verso un altro, ma il concetto include in sé progetti e aspettative differenti di individui che si mettono in viaggio alla ricerca di nuove possibilità di vita. “Le migrazioni possono essere così comprese come trasferimenti necessari non definitivi, progetti di vita parziali che approfittano di aperture improvvise e si scontrano con barriere impreviste, circolazioni di vite tra regioni e rive diverse, ritorni sperati e permanenze subite, esperienze in cui gli individui portano con sé o ricreano identità complesse o plurali” (Dal Lago 2002: 252). Il migrante è, dunque, colui che oscilla tra necessità e libertà, tra il bisogno e il progetto, tra sicurezza precaria e l’insicurezza della ricerca di nuove possibilità di vita (Dal Lago 2002).

L’inserimento dei migranti nella odierna società occidentale contribuisce ad accrescere la complessità culturale del mondo contemporaneo, creando l’opportunità di una convivenza e di un incontro tra individui e collettività di origini diverse ma, allo stesso tempo, anche una reazione di chiusura e di ostilità nei confronti del fenomeno migratorio. La stessa terminologia delle scienze sociali rischia di rimanere soggetta dei pregiudizi di senso comune: la definizione di ‘immigrato’ rispecchia prevalentemente il punto di vista della società di destinazione e può occultare la dimensione complessiva dei processi migratori. “Quando adoperiamo il termine ‘immigrato’ utilizziamo infatti, volenti o no, un termine che rischia di appiattire su un unico profilo esperienze e ragioni completamente diverse, conferendo uno statuto quasi ontologico a quello che rappresenta solo un tratto dell’esistenza di molti individui, una tragica necessità o una scelta (o entrambe) […] tale termine finisce per essere dunque ben più che una categoria operazionale: si è trasformata in un soggetto al quale noi riconosciamo abbastanza concretezza da potergli attribuire eventi e denunciati sotto forma di predicati” (Beneduce 1993: 127).

Il termine ‘migranti’, che in questo caso ho scelto di adottare, si riferisce prevalentemente ad un movimento, ad una “condizione sociale dei soggetti che abbandonano lo spazio nazionale” piuttosto di voler indicare, attraverso il termine “immigrati”, il “modo in cui le nostre società li trattano e li etichettano” (Dal Lago 2002: 17). Per la stessa ragione, ossia per evitare un linguaggio superficiale e poco sensibile al contesto migrazione, non verrà qui utilizzata l’espressione ‘società d’accoglienza’ bensì una più realistica ‘società di destinazione’ o società di arrivo (Dal Lago 2002).

Inoltre credo che il termine migrante sia associabile ad una scelta non conclusa, all’inizio di un cammino incerto della propria vita (incerto perché spesso non possiede la consapevolezza e la certezza, appunto, di dove si andrà a finire). Forse il termine migrante rispecchia maggiormente una condizione di vita in cui il processo di spostamento potrà dirsi terminato per sicurezza, solo nel momento in cui si spegne la vita. Viceversa immigrato appare come un concetto stabile, fermo, soggetto a tentativi di classificazione e inquadramento, a qualcosa che è lì, che non si sa bene da dove provenga ed è meglio che non si muova troppo perché potrebbe essere dannoso. Ma appunto l’emigrazione, come la vita, è un corso che quando inizia non ha più fine, se non quella ultima della morte.

1.2 Il fenomeno migratorio nel contesto mondiale

La migrazione di persone ha sempre accompagnato la storia dell'uomo e ha prodotto un graduale ma costante riorganizzazione delle coordinate etniche e culturali del mondo: le migrazioni hanno permesso variazioni e cambi nella “geografia umana del pianeta”, abbattendo i confini nazionali imposti spesso con violenza dall’Occidente (Morrone 1999: 61). Secondo i dati del Rapporto ‘Overcoming barriers: human mobility and development’ (Undp 2009) quasi un miliardo di persone - un settimo della popolazione mondiale - sono migranti. La maggior parte dei migranti non attraversa i confini nazionali, ma si sposta all'interno del proprio paese: 740 milioni sono migranti interni, all'incirca quattro volte il numero di quelli internazionali. Fra questi ultimi, meno del 30% si muove dai paesi poveri verso quelli industrializzati. Il tasso medio di emigrazione in un paese con un basso livello di sviluppo è inferiore all'1%, contro più del 5% nei paesi con alti livelli di sviluppo umano.

La percentuale di migranti internazionali rispetto alla popolazione mondiale è rimasta stabile negli ultimi 50 anni, attestandosi intorno al 3%. Per quanto riguarda l'Italia, il Rapporto Undp rileva che la percentuale dei migranti rappresenta il 5,2% della popolazione totale e che il numero di cittadini stranieri previsto nel 2010 dovrebbe essere di quasi 4 milioni e mezzo. Questi dati collocano il nostro paese al 13° posto nel mondo per numero assoluto di cittadini stranieri, che saranno aumentati di quasi dieci volte dal 1960 al 2010.

È un dato relativamente recente quello dell’Europa e dell'Italia come meta di attrazione migratoria. Negli anni ‘50 e ‘60 la direzione principale delle correnti migratorie era decisamente inversa e le migrazioni internazionali assolvevano una funzione precisa: quella di fornire, ai paesi che ne avevano bisogno, la manodopera necessaria alla ricostruzione postbellica e al successivo lungo periodo di espansione (Morrone 1999). In questa fase, i flussi provenivano per lo più da Paesi dell’Europa meridionale e del bacino del Mediterraneo (Italia, Spagna, Portogallo).